革命性研究揭示：低碳水化合物飲食助力2型糖尿病患者改善血糖控制與體重管理

本翻譯僅作學術交流用，無商業意圖，請勿轉載，如有疑議問請來信

在英國Norwood全科醫生診所進行的研究發現，低碳水化合物飲食對於2型糖尿病和糖尿病前期患者具有顯著效果。6年的臨床數據顯示，該飲食方案能顯著減輕體重、降低HbA1c水平，並減少對糖尿病藥物的依賴，為糖尿病管理提供了新的視角。

來自一項支持2型糖尿病和糖尿病前期患者低碳水化合物飲食的全科醫療服務評估的見解：包括HbA1c、體重和處方在內的常規診所數據6年的次級分析。

Insights from a general practice service evaluation supporting a lower carbohydrate diet in patients with type 2 diabetes mellitus and prediabetes: a secondary analysis of routine clinic data including HbA1c, weight and prescribing over 6 years

Unwin D, Khalid AA, Unwin J, et alInsights from a general practice service evaluation supporting a lower carbohydrate diet in patients with type 2 diabetes mellitus and prediabetes: a secondary analysis of routine clinic data including HbA1c, weight and prescribing over 6 yearsBMJ Nutrition, Prevention & Health 2020;3:doi: 10.1136/bmjnph-2020-000072

https://nutrition.bmj.com/content/3/2/285

Abstract

 In a single general practice (GP) surgery in England, there was an eightfold increase in the prevalence of type 2 diabetes (T2D) in three decades with 57 cases and 472 cases recorded in 1987 and 2018, respectively. This mirrors the growing burden of T2D on the health of populations round the world along with healthcare funding and provision more broadly. Emerging evidence suggests beneficial effects of carbohydrate-restricted diets on glycaemic control in T2D, but its impact in a ‘real-world’ primary care setting has not been fully evaluated.

Advice on a lower carbohydrate diet was offered routinely to patients with newly diagnosed and pre-existing T2D or prediabetes between 2013 and 2019, in the Norwood GP practice with 9800 patients. Conventional ‘one-to-one’ GP consultations were used, supplemented by group consultations, to help patients better understand the glycaemic consequences of their dietary choices with a particular focus on sugar, carbohydrates and foods with a higher Glycaemic Index. Those interested were computer coded for ongoing audit to compare ‘baseline’ with ‘latest follow-up’ for relevant parameters.

By 2019, 128 (27%) of the practice population with T2D and 71 people with prediabetes had opted to follow a lower carbohydrate diet for a mean duration of 23 months. For patients with T2D, the median (IQR) weight dropped from of 99.7 (86.2, 109.3) kg to 91.4 (79, 101.1) kg, p<0.001, while the median (IQR) HbA1c dropped from 65.5 (55, 82) mmol/mol to 48 (43, 55) mmol/mol, p<0.001. For patients with prediabetes, the median (IQR) HbA1c dropped from 44 (43, 45) mmol/mol to 39 (38, 41) mmol/mol, p<0.001. Drug-free T2D remission occurred in 46% of participants. In patients with prediabetes, 93% attained a normal HbA1c. Since 2015, there has been a relative reduction in practice prescribing of drugs for diabetes leading to a T2D prescribing budget £50 885 per year less than average for the area.

This approach to lower carbohydrate dietary advice for patients with T2D and prediabetes was incorporated successfully into routine primary care over 6 years. There were statistically significant improvements in both groups for weight, HbA1c, lipid profiles and blood pressure as well as significant drug budget savings. These results suggest a need for more empirical research on the effects of lower carbohydrate diet and long-term glycaemic control while recording collateral impacts to other metabolic health outcomes.

http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
This is an open access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0) license, which permits others to distribute, remix, adapt, build upon this work non-commercially, and license their derivative works on different terms, provided the original work is properly cited, appropriate credit is given, any changes made indicated, and the use is non-commercial. See: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

https://doi.org/10.1136/bmjnph-2020-000072

摘要

在英格蘭的一家全科醫生（GP）診所，三十年間2型糖尿病（T2D）的流行率增加了八倍，1987年和2018年分別記錄了57例和472例。這反映了T2D對全球人口健康的日益增加的負擔，以及更廣泛的醫療資金和提供。新的證據表明，限制碳水化合物的飲食對T2D的血糖控制有益，但在“真實世界”的初級保健環境中的影響尚未完全評估。

2013年至2019年間，Norwood GP診所（患者數為9800人）定期向新診斷和現有的T2D或糖尿病前期患者提供低碳水化合物飲食建議。使用傳統的“一對一”GP諮詢，並輔以小組諮詢，幫助患者更好地理解他們的飲食選擇對血糖的影響，特別關注糖分、碳水化合物和高血糖指數食物。有興趣的人被計算機編碼，用於持續審計，以比較相關參數的“基線”和“最新後續”。

到2019年，128名（27％）T2D患者和71名糖尿病前期患者選擇遵循低碳水化合物飲食，平均持續時間為23個月。對於T2D患者，中位數（IQR）體重從99.7（86.2，109.3）公斤降至91.4（79，101.1）公斤，p<0.001，而中位數（IQR）HbA1c從65.5（55，82）毫摩/升降至48（43，55）毫摩/升，p<0.001。對於糖尿病前期患者，中位數（IQR）HbA1c從44（43，45）毫摩/升降至39（38，41）毫摩/升，p<0.001。46％的參與者實現了無藥物2型糖尿病緩解。在糖尿病前期患者中，93％達到了正常HbA1c。自2015年以來，該診所對糖尿病藥物的開處方量相對減少，使2型糖尿病處方預算比當地平均水平每年少50,885英鎊。

這種為2型糖尿病和糖尿病前期患者提供低碳水化合物飲食建議的方法在6年內成功融入常規初級保健中。兩組人群在體重、HbA1c、脂質檔案和血壓方面都有統計學上顯著的改善，以及顯著的藥物預算節省。這些結果表明需要進一步的實證研究來研究低碳水化合物飲食對長期血糖控制的影響，同時記錄對其他代謝健康結果的附帶影響。

http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
這是一篇根據知識共享署名非商業性（CC BY-NC 4.0）許可協議分發的開放存取文章，該協議允許他人非商業性地分發、混合、改編、在此作品基礎上建立，並在不同條款下授予其衍生作品許可，前提是適當地引用原作品，給予適當的信用，標明任何變更，並且使用是非商業性的。見：http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。

https://doi.org/10.1136/bmjnph-2020-000072

2型糖尿病（T2D）是一個日益嚴重的問題，2019年全球估計患病率為9.3％（4.63億人）。在英國，這對國家衛生服務（NHS）的負擔表現在2型糖尿病處方藥物成本的增加；2018年，這些藥物占了初級保健總成本的11.4％和所有處方項目的4.9％。在英格蘭北部，Norwood全科醫生診所，為大約9800名穩定人口提供服務，記錄的2型糖尿病病例增加了八倍，從1987年的57例增加到2019年的472例。這種流行率的增加導致患者的發病率和死亡率增加，以及對有限醫療資源的壓力增加。

引言

多項系統性評論和對隨機對照試驗（RCTs）的後設分析表明，限制碳水化合物的飲食對2型糖尿病（T2D）的血糖控制、甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇檔案有益。在2018至2020年間，美國糖尿病協會（ADA）和歐洲糖尿病研究協會的共識報告確認低碳水化合物飲食為適當的飲食選擇。在2020年，ADA關於T2D護理標準的報告指出：“對於未達到血糖控制目標的2型糖尿病患者，或者減少降糖藥物是首要任務的患者，減少總碳水化合物攝入，採用低碳水化合物或非常低碳水化合物的飲食模式是可行的選擇”。然而，關於低碳水化合物飲食的可持續性（特別是長期遵循方面）和安全性仍有一些爭議。例如，一項比較低碳飲食與低脂飲食在2型糖尿病患者中的隨機對照試驗發現，在兩種飲食組中體重減輕均為3.4%，且兩組在1年時A1C均無顯著變化。同樣在2018年，英國營養學會（BDA）指出：“需要進一步研究來確定低碳水化合物飲食對長期健康影響，包括對心臟健康的影響”。除了這種不確定性，人們對於在初級保健實踐中實施低碳水化合物飲食建議的最佳方法知之甚少。

英國國家衛生和護理優質指南關於2型糖尿病的指南，雖然目前並不特別建議低碳水化合物飲食，但確實建議使用低血糖指數（GI）食物作為2型糖尿病多元化管理的一部分。Norwood診所早期的服務改進試點觀察表明，限制碳水化合物攝入的2型糖尿病患者可能實現臨床上顯著的血糖控制改善。此外，限制飲食中碳水化合物攝入可能對代謝症候群的其他方面產生積極影響，包括中心性肥胖、高甘油三酯血症和非酒精性脂肪肝疾病。受到日益增長的證據和患者對更有效的2型糖尿病生活方式指導的需求的鼓勵，Norwood診所從2013年3月至今（2020年9月）開始定期為所有2型糖尿病和糖尿病前期患者提供低碳水化合物飲食建議。

這項常規診所數據的次級分析的目的是評估為2型糖尿病或糖尿病前期患者提供低碳水化合物飲食建議的效果。具體來說，我們希望回答以下問題：對於選擇低碳水化合物飲食來管理他們的2型糖尿病或糖尿病前期的患者，當我們將“基線數據”與“最新後續”進行比較時，體重、血糖控制和對糖尿病藥物處方（英國國家處方手冊第6.1.2章）的影響是什麼？考慮到BDA對心臟健康的擔憂，還包括了與心臟風險相關的額外臨床變量，即脂質檔案和血壓（BP）。糖尿病緩解臨床試驗（DiRECT）最近研究了低熱量飲食以實現減重和隨後的無藥物2型糖尿病改善，包括2型糖尿病緩解。通過飲食干預實現2型糖尿病緩解的可能性給許多2型糖尿病患者帶來了希望。然而，DiRECT研究的排除標準包括65歲以上的患者和患有2型糖尿病超過6年（72個月）的患者。因此，我們決定在我們的服務評估中包括這些特定子群體的分析。

方法

自2013年3月起，經過培訓的全科醫生和實踐護士定期向2型糖尿病和糖尿病前期患者（定義為血紅蛋白A1c [HbA1c]範圍在42至48毫摩/升之間）提供降低飲食中碳水化合物的建議（線上補充文件1，低碳飲食方案）。低碳水化合物飲食作為一個選擇被引入，並提供了關於關鍵生理原理的清晰且簡化的解釋；包括血糖和胰島素水平如何對不同食物作出反應；澱粉類碳水化合物包含許多葡萄糖分子；以及食物可以有低或高血糖指數和血糖負荷的概念（線上補充文件2）。

對於選擇嘗試低碳水化合物飲食的患者，飲食建議作為常規全科醫生或實踐護士諮詢的一部分。持續支持的水平根據患者選擇和臨床需求進行量身定制。除了10分鐘的“一對一”約會（我們估計每位患者每年需要平均3次約會），該實踐還提供參與可選擇的90分鐘晚間小組會議的機會，大約每6週舉行一次。小組會議包括一位心理學家，他通過鼓勵參與者考慮他們的個人健康目標、可用資源、設定現實步驟並使個人注意到對他們有效的方法來促進行為改變。鼓勵患者的親屬和照顧者參加，因為一些患者依賴他人購買食物或烹飪。小組會議還為患者提供了為同伴提供實際支持和培訓新員工的論壇。每次會議平均有25名患者參加。

為了支持患者和員工，製作了幾種教育資源。低碳水化合物飲食單（圖1）概述了飲食中低血糖指數的食物來源。從血糖指數衍生的血糖負荷數據也被展示出來，鼓勵減少攝入含糖和澱粉的食物，例如，將含糖早餐穀物、大米或馬鈴薯替換為綠葉蔬菜、全脂奶製品、雞蛋、肉類、魚類、漿果和堅果，同時考慮到每位患者的社會文化飲食需求和偏好。生成了一套七個大致指示性的信息圖表，例如圖2。這些信息圖表通過展示示例食物份量的血糖負荷以及相當於標準（4克）茶匙餐桌糖的數量來幫助人們做出更明智的飲食選擇。從2018年開始，通過完成一位作者撰寫的英國皇家全科醫生學院關於2型糖尿病和血糖指數的網絡學習模塊，員工培訓正式化。

圖1

Norwood診所低碳水化合物飲食單。GP，全科醫生。

圖2

Norwood信息圖，根據《胰島素抗性雜誌2016》的文章《食物對血糖的反應，而非其碳水化合物含量，在糖尿病和肥胖中起關鍵作用：血糖指數再探》。

我們的研究是服務提供持續審計的一部分。選擇低碳飲食方法的T2D或糖尿病前期患者在診所計算機系統中被編碼。然後可以輕鬆檢索並查詢相關記錄，以產生所呈現的“基線”（即在編碼之前）和“最新後續”數據（不言自明）。我們測量的指標（體重、血壓、脂質檔案、HbA1c）是Norwood全科醫生診所這一患者群體常規護理的一部分。排除標準是嚴重精神疾病、晚期疾病和飲食失調。我們還研究了這項干預對65歲以上和診斷T2D超過72個月（6年）的人群的影響。這些群體被DiRECT研究排除在外。

常規臨床數據收集於2013年3月至2019年3月之間。在手術中進行體重和血壓的基線測量，並由當地NHS抽血診所進行血液測試（HbA1c、脂質檔案）。血液檢測的頻率取決於臨床需求和風險評估，作為標準護理的一部分。由於一些患者發現將禁食血液檢查融入其生活方式模式很有挑戰性，因此結果包含了更多脂質檔案不完整數據集，而不是其他測量。

統計分析使用R V.3.6.1進行。基線和後續數據的總結以年齡、體重、HbA1c、脂質檔案和血壓等非正態分佈連續變量的中位數和四分位距（25百分位數，75百分位數）顯示，而更正常分佈的連續變量以中位數（SD）呈現（飲食持續時間）。使用Wilcoxon符號排名檢驗配對樣本進行基線和最新後續連續變量的比較。p值<0.05被認為是統計學上顯著的。

患者數據的基線和最新後續分佈以盒鬚圖呈現，盒子代表中位數和四分位距，紅點表示平均值，上下鬚鬚表示最小/最大值，或1.5倍的四分位距（異常值不顯示）。

數據顯示了T2D患者以及兩個子群體：65歲以上且患有T2D的患者；以及在干預開始時已診斷出T2D超過72個月（6年）的患者。還顯示了糖尿病前期患者（HbA1c為42-47毫摩/升）的數據。

線性回歸模型以HbA1c減少為結果，以體重減輕、年齡、T2D持續時間和基線HbA1c作為預測因子。英格蘭NHS每月發布全國每位全科醫生開出的藥物數據。OpenPrescribing網站根據全科醫生診所和英國國家處方手冊（BNF）章節處理和組織處方項目和成本數據。這些數據使得可以分析比較一家診所（Norwood）的處方成本與當地、區域和全國平均值。該網站還生成了如下結果中討論的圖表。

結果

到2019年3月底，有199名患有2型糖尿病（128人）或糖尿病前期（71人）的患者堅持低碳水化合物計劃，並且收集了服務評估數據。患者參加的常規（10分鐘）約會次數因風險評估而異，大約一半的病例組在一次或多次的額外小組會議中參加。表1顯示了在服務評估期間開始和結束時測量的心血管代謝變量的統計分析。

表1

在服務評估期間開始和結束時測量的心血管代謝變量的統計分析

在評估期結束時，Norwood全科醫生診所的2型糖尿病登記共有473名患者，這128名患者占27%。其中，83人（63%）為男性，平均年齡為63歲。他們的低碳水化合物計劃平均（SD）持續時間為23（16.8）個月。對於2型糖尿病患者，除了高密度脂蛋白（HDL）膽固醇顯著增加外，所有感興趣的變量都有統計學上顯著的減少。後續觀察到的最明顯變化是體重從中位數（IQR）的99.7（86.2, 109.3）公斤降至91.4（79, 101.1）公斤，p<0.001，以及HbA1c從中位數（IQR）的65.5（55, 82）毫摩/升降至48（43, 55）毫摩/升，p<0.001（表1和圖4）。總體來說，128名患者中有121人（94.4%）減重。有7名患者體重沒有減輕或增加，但這7人的HbA1c平均改善了21.1毫摩/升，與整體平均水平相似。回歸分析顯示，體重減輕的幅度（預測因子）與HbA1c的改善（結果）之間總體上沒有太大關聯，R2=0.0058，p=0.402，β=0.234毫摩/升/kg，（95% CI：-0.317至0.785）（線上補充文件3）。表1和圖4顯示了2型糖尿病患者總膽固醇、甘油三酯和總膽固醇/HDL膽固醇比例顯著減少，以及HDL膽固醇顯著增加。收縮壓和舒張壓分別中位減少了11和5.1毫米汞柱，p<0.001。

圖3

2型糖尿病盒鬚圖；基線和最新後續的血紅蛋白A1c（HbA1c）和體重。

圖4

盒鬚圖顯示2型糖尿病；基線和最新後續的脂質結果。

藥物使用：40位參與的2型糖尿病患者是新診斷的糖尿病患者，因此在基線時未使用任何2型糖尿病藥物。還有34位參與者患有更確立的糖尿病，僅通過飲食管理。其中僅有4位患者開始使用二甲雙胍。其餘54人在基線時正在使用2型糖尿病藥物。這一組中停用了29種藥物，有時在特定患者中停用不止一種藥物。由於這一變化，先前正在服用藥物的54位患者中有19位成為無需藥物治療的患者，使得最新後續時共有89位2型糖尿病患者未使用藥物管理（表2）。其中，59人既未使用藥物，又有HbA1c<48毫摩/升。

表2

最新後續時未使用藥物的2型糖尿病患者人數分解

圖5顯示，Norwood全科醫生診所在當地區域的抗糖尿病藥物處方成本（BNF 6.1.2）最低。根據OpenPrescribing.net的數據，截至2020年4月，Norwood每年的支出比當地平均水平少50,885英鎊。進一步查詢這個資源，將Norwood診所的整體2型糖尿病處方與區域和全國數據進行比較，顯示從2015年3月起的5年間，Norwood的處方增加了35%，而當地區域增加了53%（線上補充文件4）。

圖5

數據來源：OpenPrescribing.net, EBM DataLab, 牛津大學, 2020年，於2020年7月訪問。南波特和福姆比臨床委員會（CCG）下所有全科醫生（GP）診所的糖尿病藥物處方，英國國家處方手冊（BNF）6.1.2章。

圖6

127名平均遵循低碳飲食23個月的2型糖尿病患者的初始HbA1c與HbA1c改善情況。

對我們感興趣的兩個子群體（糖尿病診斷後的時間和年齡）的結果分析在表1中單獨顯示。在整個病例組中出現的心血管代謝變量的趨勢是相同的。這些子群體的結果如下：

在接受此服務時已患2型糖尿病超過72個月的45位患者中，中位數（IQR）體重從96.2（86.2，106.0）公斤減至86.9（76.9，95.4）公斤，p<0.001，中位數（IQR）HbA1c從73（62，84）毫摩/升減至49（45，56）毫摩/升，p<0.001。回歸分析顯示，糖尿病持續時間（預測因子）與HbA1c的改善（結果）之間的總體關係不大，主要2型糖尿病群體（n=127），R2=0.007，p=0.348，β=0.025毫摩/升/月（95% CI：-0.027至0.076）（線上補充文件5）。

在接受此服務時年齡超過65歲且患有2型糖尿病的53位患者中，11位超過80歲，平均年齡為75歲。中位數（IQR）體重從基線時的91.8（81.3，100.8）公斤減至83.3（74，91.8）公斤，p<0.001，中位數（IQR）HbA1c從64（56，80）毫摩/升變為49（45，56）毫摩/升，p<0.001。回歸分析顯示，年齡（預測因子）與HbA1c的改善（結果）之間的總體關係不大，主要2型糖尿病群體（n=127），R2=0.0019，p=0.626，β=0.068毫摩/升/年（95% CI：-0209至0.346）（線上補充文件6）。

糖尿病前期的71位患者佔實踐登記的637人中的11.1%，其中35人（49%）為男性，平均年齡為65（59，73）歲。他們被記錄為平均（SD）持續22（17.4）個月的低碳水化合物飲食。觀察到的最顯著變化是中位數（IQR）體重，從90.6（78.0，99.0）公斤減至82.2（71.8，89.6）公斤，p<0.001，中位數（IQR）HbA1c從44（43，45）毫摩/升減至39（38，41）毫摩/升，p<0.001（表1和圖7）。在服務評估結束時，66人（93%）的HbA1c達到了正常水平（<42毫摩/升）。糖尿病前期患者的脂質檔案和血壓的統計學上顯著變化遵循了與2型糖尿病患者相同的模式。

圖7

糖尿病前期盒鬚圖；基線和最新後續的HbA1c和體重。

討論

對我們數據的分析顯示，選擇此方法的診所2型糖尿病人群的27%在所有評估指標（HbA1c、體重、血壓和脂質檔案）上均顯示顯著改善。然而，在解釋這些結果時，必須考慮到這項服務評估的方法學限制。我們的審計報告了選擇參與這項干預並堅持下去的人的結果。這是一項基於實踐的服務評估，而不是前瞻性研究，因此缺乏隨機化引入了選擇偏見的可能性。缺乏對照組也意味著我們不能直接將飲食干預與常規護理進行比較。然而，從DiRECT研究的對照組中可以得出一些關於常規護理可能期望的結果的想法。缺乏隨機化也可能導致混淆。例如，選擇飲食的個體可能具有其他獨特的特徵或行為，這可能帶來益處。共同干預偏見也是一種可能性，例如其他藥物或運動建議可能帶來了未納入分析的好處。儘管如此，基線HbA1c的寬泛四分位距（55-82毫摩/升）和總體平均值為65毫摩/升（表明相對較差的血糖控制）表明包括了“真實世界”中的患者截面。另一個限制是依賴患者關於遵循低碳水化合物飲食的陳述；因此，我們必須承認存在報告偏見的風險。儘管平均減重8.3公斤確實表明顯著的飲食變化，但我們無法確定參與者飲食中不同大量營養素的平衡實際發生了什麼變化。另一個限制是關於圖2中使用的以血糖負荷為基礎的糖茶匙信息圖表。重要的是要注意，這個信息圖僅供參考，並不代表葡萄糖代謝的真實過程。

多年來，“低碳水化合物飲食”通常被認為是每天含有少於130克碳水化合物的飲食。但在常規護理中，要求患者定期計算碳水化合物克數可能並不實際。我們的數據表明，一種更簡單實用的降低飲食中碳水化合物的方法可以與HbA1c、體重、脂質檔案和血壓的顯著改善相關，無需精確的每日碳水化合物或熱量計算。患者似乎受益於接受了關於糖分和碳水化合物如何影響血糖水平以及如何識別高血糖負荷食物的清晰簡化解釋，如信息圖（圖2）所示，外加個性化後續和多學科小組會議。在臨床實踐中，避免深入討論份量大小和碳水化合物計數對患者友好且節省時間。

在Norwood全科醫生診所的所有2型糖尿病患者中，27%在此服務評估期間採用了低碳水化合物飲食。並非所有患者都採用了這種方法，這提醒了我們飲食和生活方式選擇中個體選擇的重要性。對於醫療專業人員來說也可能是如此，因為在全科醫生診所的10位臨床醫生中，對這種飲食方法對2型糖尿病的興趣、承諾和信心各不相同，尤其是在開始時。儘管如此，採用這種飲食方法的患者人數持續增加，截至2020年8月，病例組包括173名2型糖尿病患者，占診所總數的36%。

在我們的實踐中，2型糖尿病無藥物緩解的概念激勵了許多患者和臨床醫生。然而，在撰寫本文時，尚無國際公認的2型糖尿病緩解定義。Norwood使用的標準，以及Taylor等人建議的標準是根據世界衛生組織（WHO）的標準以前診斷的2型糖尿病和HbA1c低於6.5％（48毫摩/升），且未使用抗糖尿病藥物。使用這一定義，DiRECT研究顯示，包括12週全食物替代期的方法，每天825-853千卡的配方飲食，可以導致減重和英國初級保健環境中的無藥物2型糖尿病緩解。在12個月時，2型糖尿病緩解率達到46%。進一步跟進至24個月時，緩解率下降至36%。在Norwood，128名接受低碳水化合物飲食建議的患者中，有59人實現了無藥物2型糖尿病緩解，緩解率為46%，方法持續時間為23個月。與常規護理的緩解率進行比較，DiRECT引用了英國常規2型糖尿病護理24個月時僅2％的緩解率，強調了新型飲食方法對這個問題的潛在價值。DiRECT研究在招募時排除了診斷2型糖尿病超過72個月或年齡超過65歲的患者。在我們的實踐中，這將分別排除45名和53名患者。在Norwood年齡超過65歲的患者中，11名超過80歲，最年長的為91歲。這一群體的HbA1c平均改善為15毫摩/升。同樣，在患有2型糖尿病超過72個月的患者中，HbA1c的平均降低為24毫摩/升，顯示了顯著改善。正如上述結果所示，我們的發現表明，年長者和患病時間較長的人在低碳水化合物飲食上也有良好的成果。根據糖尿病整體病例組，我們發現糖尿病持續時間或參與者在基線時的年齡與HbA1c的降低之間幾乎沒有關聯（線上補充文件5和6）。在未來的類似研究中排除這些子群體可能是不幸的。

對於血糖控制不佳的2型糖尿病患者，例如HbA1c高達80毫摩/升或更高，可能會給臨床醫生帶來困境，因為風險可能被認為如此之高，以至於應立即開始或增加藥物治療。在此服務評估中，有40名患者的HbA1c超過80毫摩/升。其中最高的是144毫摩/升。這40名患者最終實現了平均41.9毫摩/升的HbA1c改善，這意味著在血糖控制最差的患者中取得了此項目的最佳成果。圖6清晰地展示了初始HbA1c較高與在我們計劃中觀察到的HbA1c改善程度之間的明顯正相關。這表明，提供低碳水化合物飲食的建議並進行適當的臨床監測可能是合理的方法（特別是如果患者希望避免使用藥物），作為對立即開始服藥的患者的另一種選擇。重要的是，這一群體需要更密切的體重、血糖和HbA1c監測。對於這一群體，我們鼓勵血糖自我檢測，每兩週重新稱重，並在6週內重複血液檢測。

在2型糖尿病人群中，減重一直被認為是降低HbA1c的關鍵決定因素。然而，在此服務評估中，回歸分析顯示減重與HbA1c減少之間的關係微弱且統計學上不顯著（線上補充文件3）。即使是那些體重保持穩定或隨時間增加的少數患者，也實現了HbA1c的降低。這表明，除了減重和相關的胰島素敏感性改善之外，可能還有其他機制介導了低碳水化合物飲食對血糖控制的影響。例如，在胃旁路手術中，經常在手術後的第一週就看到顯著改善，而此時還沒有發生大量減重。

我們觀察到兩個特殊案例，患者有顯著的體重減輕，但HbA1c並未相應改善。在一個案例中，患者實際上發展成了1型糖尿病，需要胰島素治療。對另一個案例進一步調查後，診斷出隱藏的惡性腫瘤。另一種模式是體重和HbA1c同時上升，在直接詢問後，這通常代表飲食中高血糖指數碳水化合物的“悄悄增加”。這促使臨床醫生支持患者重返低碳水化合物飲食。我們的印象是，小組會議在這種情況下特別有幫助，因為參與者不需要預約，所以可以輕鬆地在工作時間之外獲得支持。為了實現對2型糖尿病患者管理方法的長期持續效益，提供高質量的長期支持至關重要，這一點通過DiRECT研究隨時間推移所見糖尿病緩解率的下降得到了強化。最近的一項隨機對照可行性研究表明，英國初級保健環境中，實踐護士為2型糖尿病患者提供低碳水化合物飲食干預的後續支持是可行的。

低碳水化合物飲食選擇對71位糖尿病前期（HbA1c為42至48毫摩/升）的參與者來說似乎也是一種可接受和有效的干預措施。平均22個月後，只有五人的HbA1c仍在42毫摩/升或以上。這種“糖尿病前期緩解率”為93％，可能提供進一步的希望信息。在臨床實踐中，對患者來說，聽到幾乎所有選擇低碳水化合物飲食的人可能會看到他們的糖尿病前期狀況得到解決，同時體重、血壓和脂質檔案也有所改善，這是令人鼓舞的。一個顯著的附加好處是血清甘油三酯約30％的改善（表1和圖4）。對於臨床醫生來說，當面對一位高甘油三酯和肥胖的患者時，目前很難知道該建議什麼。低碳水化合物飲食也可能在這一群體中發揮作用，應該促進進一步研究。

在圍繞低碳水化合物飲食的討論中，飲食中的碳水化合物被脂肪替代是對心血管結果影響的一個擔憂點。總體而言，關於脂質檔案，我們的發現支持了Gjuladin-Hellon等人的後設分析，該分析得出結論：“至少持續6個月的大型隨機對照試驗表明，與低脂飲食相比，限制碳水化合物在改善脂質標記方面似乎更優越”。考慮到平均HbA1c、脂質檔案、體重和血壓的改善，我們對我們病例組的心血管風險降低持樂觀態度。

對於考慮建議已經服用抗糖尿病藥物的患者實行低碳水化合物飲食的臨床醫生來說，有三個重要考慮因素：

藥物/飲食組合是否會導致低血糖風險。胰島素是導致這一問題的明顯罪魁禍首，一些口服藥物如格列吉特也是如此。仔細測量血糖、減少劑量和/或停用罪魁藥物對患者安全至關重要。

鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑藥物與低碳水化合物飲食結合，可能導致糖尿病酮症酸中毒，這可能被相對正常血糖所掩蓋。在這種情況下應避免使用這類藥物。

正如我們的服務評估數據和其他地方所示，降低飲食中的碳水化合物與降低血壓相關。對於已經服用降血壓藥物的患者，這可能導致症狀性低血壓，需要減少劑量和/或停用罪魁藥物。

在限制碳水化合物飲食的背景下處方2型糖尿病藥物是《英國全科醫生雜誌》回顧的主題，該回顧指出該飲食與二甲雙胍（最常見的抗糖尿病藥物）是安全的。除了停用抗糖尿病藥物之外，來自Norwood全科醫生診所的高血壓分析（另行發表）顯示，由於血壓顯著改善，20％的降血壓藥物也被停用。

最後，在過去5年中，Norwood對抗糖尿病藥物的處方相對於當地、區域和國家數據有所減少（見線上補充文件1中的OpenPrescribing數據）。我們無法證明這種低碳飲食方法是這種減少的原因，但我們相信相關因素包括：對2型糖尿病患者的減藥和對於在低碳水化合物飲食下血糖控制改善的患者減少新抗糖尿病藥物的需要。此外，給予選擇時，沒有2型糖尿病患者選擇在首先嘗試低碳水化合物飲食之前開始用藥。實際上，在此期間只有四名2型糖尿病患者開始使用抗糖尿病藥物，且只有在飲食和生活方式措施未能成功後才開始。重要的是，從2013年到2019年，糖尿病前期病例組中沒有人發展成2型糖尿病或需要糖尿病藥物。

在全國範圍內，2型糖尿病的處方率對NHS預算造成了巨大壓力。在2017/2018財年，糖尿病的處方項目達到5340萬項，總淨成分成本為10.124億英鎊，自2007/2008年以來增加了4.217億英鎊。如上述結果所述，與南波特和福姆比地區的17家全科醫生診所相比，Norwood全科醫生診所對抗糖尿病藥物的支出比當地平均水平每年少50,885英鎊（圖5）。降低降血壓藥物的使用可能會增加節省，這是令人歡迎的，考慮到這項服務的額外成本每年約為9000英鎊。

結論

這項服務評估發現，對2型糖尿病和糖尿病前期患者建議實施低碳水化合物飲食方法可以有效地融入長期（6年）的初級保健常規中。基本模型的核心假設是，對這些個體來說，血糖控制（以HbA1c測量）最受高血糖指數和高血糖負荷食物的影響，如含有簡單糖分和澱粉類碳水化合物的食物。提供了降低這些食物攝入量的建議，並由圖解信息圖表支持。後續主要包括定期的10分鐘約會和可選擇的小組會議。小組會議的作用是加強飲食和生活方式的改變，特別是幫助那些難以維持飲食改變的患者。在所有測量的心血管代謝參數上觀察到顯著改善：體重、HbA1c、脂質檔案和血壓，並且46％的2型糖尿病患者實現了無藥物緩解。在糖尿病前期患者中，93％達到了正常HbA1c，並且在心血管代謝標記上與糖尿病群體看到了類似的改善。附加好處包括停用抗糖尿病藥物和顯著的處方預算節省。

由於這項評估的實踐特性，外部有效性有限。然而，這些結果可以作為初級保健中類似服務改進項目的基礎。可以設計類似的試點來測試這種方法的有效性和成本節省。至少對於患者、臨床醫生和其他受2型糖尿病和糖尿病前期影響的人來說，這些結果可能提供未來更好的健康結果的希望。這些結果強調了對低碳水化合物飲食效果和長期血糖控制的更多實證研究的需求，同時記錄對其他代謝健康結果的附帶影響。

參考文獻

↵ Saeedi P , Petersohn I , Salpea P , et al . Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: results from the international diabetes federation diabetes atlas, 9th edition. Diabetes Res Clin Pract 2019;157:107843. doi:10.1016/j.diabres.2019.107843 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31518657 CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵NHS Digital. Prescribing for diabetes, 2018.Google Scholar
↵ Meng Y , Bai H , Wang S , et al . Efficacy of low carbohydrate diet for type 2 diabetes mellitus management: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract 2017;131:124–31.doi:10.1016/j.diabres.2017.07.006 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28750216 CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵ Gjuladin-Hellon T , Davies IG , Penson P , et al . Effects of carbohydrate-restricted diets on low-density lipoprotein cholesterol levels in overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2019;77:161–80.doi:10.1093/nutrit/nuy049 PubMedGoogle Scholar
↵ van Zuuren EJ , Fedorowicz Z , Kuijpers T , et al . Effects of low-carbohydrate- compared with low-fat-diet interventions on metabolic control in people with type 2 diabetes: a systematic review including grade assessments. Am J Clin Nutr 2018;108:300–31.doi:10.1093/ajcn/nqy096 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30007275 CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵ Davies MJ , D’Alessio DA , Fradkin J , et al . Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American diabetes association (ADA) and the European association for the study of diabetes (EASD). Diabetes Care 2018;41:2669–701.doi:10.2337/dci18-0033 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106 Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
↵American Diabetes Association. 5. Facilitating behavior change and well-being to improve health outcomes: standards of medical care in diabetes-2020. Diabetes Care 2020;43:S48–65.doi:10.2337/dc20-S005 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31862748 Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
↵ Davis NJ , Tomuta N , Schechter C , et al . Comparative study of the effects of a 1-year dietary intervention of a low-carbohydrate diet versus a low-fat diet on weight and glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care 2009;32:1147–52.doi:10.2337/dc08-2108 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19366978 Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
↵BPsLcdftmoTDiaN. BDA policy statement: low carbohydrate diets for the management of type 2 diabetes in adults, 2018.Google Scholar
↵NICE. Type 2 diabetes in adults: management, 2015.Google Scholar
↵ Unwin D , Unwin J . Low carbohydrate diet to achieve weight loss and improve HbA 1c in type 2 diabetes and pre-diabetes: experience from one general practice. Practical Diabetes 2014;31:76–9.doi:10.1002/pdi.1835 CrossRefGoogle Scholar
↵ Volek JS , Feinman RD . Carbohydrate restriction improves the features of metabolic syndrome. metabolic syndrome may be defined by the response to carbohydrate restriction. Nutr Metab 2005;2:31.doi:10.1186/1743-7075-2-31 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16288655 CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵ Accurso A , Bernstein RK , Dahlqvist A , et al . Dietary carbohydrate restriction in type 2 diabetes mellitus and metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Nutr Metab 2008;5:9.doi:10.1186/1743-7075-5-9 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18397522 PubMedGoogle Scholar
↵ Lean ME , Leslie WS , Barnes AC , et al . Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (direct): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018;391:541–51.doi:10.1016/S0140-6736(17)33102-1 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29221645 CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵ Unwin DUJ . A simple model to find patient hope for positive lifestyle changes: GRIN. J Holist Healthcare 2019.Google Scholar
↵ David Unwin DH , Livesey G . It is the glycaemic response to, not the carbohydrate content of food that maters in diabetes and obesity: the glycaemic index revisited. J Insul Resist 2016;1:a8.Google Scholar
↵ Unwin DMC , Lake I . An e-learning course on type 2 diabetes and the low Gi diet, 2018. Available: https://elearning.rcgp.org.uk/t2diabetes Google Scholar
↵ Goldacre B . OpenPrescribing.net. EBM DataLab, University of Oxford, 2020.Google Scholar
↵ Lean MEJ , Leslie WS , Barnes AC , et al . Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the direct open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:344–55.doi:10.1016/S2213-8587(19)30068-3 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30852132 PubMedGoogle Scholar
↵ Johnson RJ , Perez-Pozo SE , Sautin YY , et al . Hypothesis: could excessive fructose intake and uric acid cause type 2 diabetes? Endocr Rev 2009;30:96–116.doi:10.1210/er.2008-0033 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19151107 CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar
↵ McCombie L , Leslie W , Taylor R , et al . Beating type 2 diabetes into remission. BMJ 2017;358:j4030.doi:10.1136/bmj.j4030 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28903916 FREE Full TextGoogle Scholar
↵ Pournaras DJ , Osborne A , Hawkins SC , et al . Remission of type 2 diabetes after gastric bypass and banding: mechanisms and 2 year outcomes. Ann Surg 2010;252:966–71.doi:10.1097/SLA.0b013e3181efc49a pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21107106 CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵ Morris E , Aveyard P , Dyson P , et al . A food-based, low-energy, low-carbohydrate diet for people with type 2 diabetes in primary care: a randomized controlled feasibility trial. Diabetes Obes Metab 2020;22:512–20.doi:10.1111/dom.13915 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31709697 CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵ Unwin DJ , Tobin SD , Murray SW , et al . Substantial and sustained improvements in blood pressure, weight and lipid profiles from a carbohydrate restricted diet: an observational study of insulin resistant patients in primary care. Int J Environ Res Public Health 2019;16:2680. doi:10.3390/ijerph16152680 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31357547 PubMedGoogle Scholar
↵ Murdoch C , Unwin D , Cavan D , et al . Adapting diabetes medication for low carbohydrate management of type 2 diabetes: a practical guide. Br J Gen Pract 2019;69:360–1.doi:10.3399/bjgp19X704525 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31249097 FREE Full TextGoogle Scholar