兒童隱性細菌感染篩查新進展：血清C-反應蛋白檢測的驚人發現

本翻譯僅作學術交流用，無商業意圖，請勿轉載，如有疑議問請來信

研究顯示，使用血清C-反應蛋白（CRP）篩查兒童隱性細菌感染的效用有限。分析256名發燒兒童的數據後，發現絕對中性粒細胞計數（ANC）是更佳的單一檢測方法。CRP的添加對於提升診斷精準度貢獻不大，且成本更高。本研究重塑了關於兒童隱性細菌感染篩查的策略，提示臨床上需重新評估現行篩查方法。

在兒童中使用血清C-反應蛋白檢測隱性細菌感染的效用

Utility of the Serum C-reactive Protein for Detection of Occult Bacterial Infection in Children

Daniel J. Isaacman, MD; Bonnie L. Burke, MS
Author Affiliations Article Information
Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156(9):905-909. doi:10.1001/archpedi.156.9.905

https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/203855

Abstract

To assess the utility of serum C-reactive protein (CRP) as a screen for occult bacterial infection in children.

Febrile children ages 3 to 36 months who visited an urban children’s hospital emergency department and received a complete blood cell count and blood culture as part of their evaluation were prospectively enrolled from February 2, 2000, through May 30, 2001. Informed consent was obtained for the withdrawal of an additional 1-mL aliquot of blood for use in CRP evaluation. Logistic regression and receiver operator characteristic (ROC) curves were modeled for each predictor to identify optimal test values, and were compared using likelihood ratio tests.

Two hundred fifty-six patients were included in the analysis, with a median age of 15.3 months (range, 3.1-35.2 months) and median temperature at triage 40.0°C (range, 39.0°C-41.3°C). Twenty-nine (11.3%) cases of occult bacterial infection (OBI) were identified, including 17 cases of pneumonia, 9 cases of urinary tract infection, and 3 cases of bacteremia. The median white blood cell count in this data set was 12.9 × 109/µL (range, 3.6-39.1 ×109/µL), the median absolute neutrophil count (ANC) was 7.12 × 109/L (range, 0.56-28.16 ×109/L), and the median CRP level was 1.7 mg/dL (range, 0.2-43.3 mg/dL). The optimal cut-off point for CRP in this data set (4.4 mg/dL) achieved a sensitivity of 63% and a specificity of 81% for detection of OBI in this population. Comparing models using cut-off values from individual laboratory predictors (ANC, white blood cell count, and CRP) that maximized sensitivity and specificity revealed that a model using an ANC of 10.6 ×109/L (sensitivity, 69%; specificity, 79%) was the best predictive model. Adding CRP to the model insignificantly increased sensitivity to 79%, while significantly decreasing specificity to 50%. Active monitoring of emergency department blood cultures drawn during the study period from children between 3 and 36 months of age showed an overall bacteremia rate of 1.1% during this period.

Conclusions An ANC cut-off point of 10.6 ×109/L offers the best predictive model for detection of occult bacterial infection using a single test. The addition of CRP to ANC adds little diagnostic utility. Furthermore, the lowered incidence of occult bacteremia in our population supports a decrease in the use of diagnostic screening in this population.

THE DIAGNOSIS of occult bacteremia in children remains a challenging clinical problem. Prior studies have established that between 1.6% and 8% of children 3 to 36 months of age with temperatures 39°C or higher will have bacteremia, defined as growth of a pathogen in a blood culture.1-5 Discrimination on the basis of clinical findings has not been sufficiently sensitive or specific to direct therapy. Thus, laboratory screening tests are often used to identify a subpopulation at significant risk for bacteremia to merit prophylactic antibiotic therapy. Currently, the best laboratory predictors of bacteremia are the white blood cell count (WBC) and the absolute neutrophil count (ANC), with comparable sensitivities and specificities in the range of 70% to 86%.4,5

Measurement of C-reactive protein (CRP), an acute-phase protein synthesized by hepatocytes, is valuable in distinguishing systemic bacterial infection from viral infections in both immunocompetent and immunodeficient hosts.6-9 After the onset of inflammation or acute tissue injury, CRP synthesis increases within 4 to 6 hours, doubling every 8 hours thereafter, and peaking at 36 to 50 hours after the onset of inflammation. C-reactive protein levels remain elevated with ongoing inflammation and tissue destruction, but with resolution, they decline rapidly because of a relatively short half-life of 4 to 7 hours. The rapid kinetics of CRP metabolism seem to closely parallel the degree of injury and repair, thereby supporting its value as an acute measure of disease activity. Furthermore, the test is relatively inexpensive, can be run quickly, and requires a small aliquot of serum, obtainable by fingerstick. Automated chemistry analyzers are beginning to offer CRP in their test menus.10,11

While several studies have looked at the usefulness of CRP in the neonatal population, few studies have been done to assess the performance of CRP for the detection of bacteremia or occult bacterial infection (OBI) in children. Four reports have suggested that CRP may offer superior diagnostic accuracy compared with WBC in the detection of bacteremia or OBI.12-15

This study prospectively compared the accuracy of serum CRP with that of WBC and ANC for the detection of bacteremia and OBI in febrile young children, and investigated the contribution of other variables such as patient age, temperature, and duration of illness on the utility of these tests. The “best” test was determined by maximum area under the curve (AUC) criteria. The study also assessed whether adding CRP testing to those results obtained from the WBC and the differential improved the diagnostic accuracy of these tests.

摘要

評估血清C-反應蛋白（CRP）作為篩查兒童隱性細菌感染的效用。

選取2000年2月2日至2001年5月30日，在一家城市兒童醫院急診部就診的3至36個月大發燒兒童，這些兒童作為其評估的一部分接受了完整的血細胞計數和血培養，並且前瞻性地進行了登記。在抽取額外1毫升血液用於CRP評估時，已獲得知情同意。為每個預測因子建立邏輯回歸和接收者操作特性（ROC）曲線模型，以識別最佳測試值，並使用似然比測試進行比較。

共有256名患者納入分析，中位年齡為15.3個月（範圍，3.1-35.2個月），入院時中位體溫為40.0°C（範圍，39.0°C-41.3°C）。發現29例（11.3%）隱性細菌感染（OBI），包括17例肺炎，9例尿路感染，3例菌血症。此數據集中的中位白細胞計數為12.9 × 109/µL（範圍，3.6-39.1 ×109/µL），中位絕對中性粒細胞計數（ANC）為7.12 × 109/L（範圍，0.56-28.16 ×109/L），中位CRP水平為1.7 mg/dL（範圍，0.2-43.3 mg/dL）。此數據集中CRP的最佳切點（4.4 mg/dL）對於檢測此群體中的OBI達到了63%的敏感性和81%的特異性。使用單一實驗室預測指標（ANC、白細胞計數和CRP）的切點值進行模型比較，發現使用ANC 10.6 ×109/L的模型（敏感性69%，特異性79%）預測效果最佳。將CRP加入模型後，敏感性略有提升至79%，但特異性顯著下降至50%。在研究期間，對3至36個月大兒童進行的急診部血培養的主動監測顯示，該時期的菌血症率為1.1%。

使用單一檢測方法，絕對中性粒細胞計數（ANC）10.6 ×109/L的切點提供了檢測隱性細菌感染的最佳預測模型。將C-反應蛋白（CRP）加入到ANC中的診斷效用增加甚微。此外，我們人群中隱性菌血症的發生率降低支持在這一人群中減少診斷篩查的使用。

在兒童中診斷隱性菌血症仍然是一個具有挑戰性的臨床問題。先前的研究已確定，3至36個月大且體溫高於39°C的兒童中，1.6%至8%會有菌血症，即血培養中生長出病原體。1-5 單憑臨床發現的鑒別尚未足夠敏感或特異，以指導治療。因此，通常使用實驗室篩查測試來識別有重大菌血症風險的亞群，以配合預防性抗生素治療。目前，預測菌血症的最佳實驗室指標是白細胞計數（WBC）和絕對中性粒細胞計數（ANC），其敏感性和特異性約在70%至86%的範圍內。4,5

衡量C-反應蛋白（CRP），一種由肝細胞合成的急性期蛋白，在區分細菌性系統性感染和病毒感染方面對於免疫能力正常和免疫缺陷的宿主都是有價值的。6-9 在炎症或急性組織損傷發生後，CRP的合成在4至6小時內增加，此後每8小時翻倍，並在炎症發生後的36至50小時達到高峰。CRP水平在持續的炎症和組織破壞中保持升高，但隨著問題解決，由於其相對短的半衰期（4至7小時），CRP水平會迅速下降。CRP代謝的快速動力學似乎與受傷和修復的程度密切相關，從而支持其作為疾病活動急性指標的價值。此外，這項測試成本相對較低，可以快速進行，僅需少量血清即可進行，可以通過指尖采血獲得。自動化化學分析儀正在開始在其檢測菜單中提供CRP檢測。10,11

雖然有幾項研究探討了CRP在新生兒人群中的用途，但很少有研究評估CRP在檢測兒童菌血症或隱性細菌感染（OBI）方面的表現。四份報告表明，與WBC相比，CRP在檢測菌血症或OBI方面可能提供更優越的診斷準確性。12-15

本研究前瞻性地比較了血清CRP、WBC和ANC在檢測發熱幼兒菌血症和OBI方面的準確性，並調查了患者年齡、體溫和疾病持續時間等其他變量對這些檢測的效用。確定“最佳”檢測是基於曲線下面積（AUC）標準的最大值。研究還評估了將CRP檢測添加到WBC和差異性結果中是否提高了這些檢測的診斷準確性。

患者和方法

參與本研究的兒童為3至36個月大，訪問了弗吉尼亞州諾福克市國王女兒兒童醫院（一家獨立的城市兒童醫院）急診部的兒童。所有符合入院標準並需要進行完整血細胞計數（CBC）和血培養作為評估一部分的發燒兒童均有資格參加。決定是否進行CBC和血培養，以及其他實驗室檢測（包括尿液分析和培養及胸部X光），是由負責該患者的兒科急診醫學主治醫師根據該年齡組兒童不明原因發熱管理的標準指南所作。16 如果患者在就診前48小時內服用過任何口服或肌注抗生素，或在前48小時內有已知的菌血症病例，則予以排除。免疫缺陷患者有資格參加，但另作分析。

為每位患者獲得知情同意，同時抽取額外1毫升血液用於CRP測量。C-反應蛋白水平使用異質免疫分析法測量；使用此檢測的正常值為0至0.9 mg/dL。醫護人員和主治醫生均知曉CRP水平僅用於研究目的進行分析。每位患者記錄的資料包括年齡、入院時體溫、現有發燒疾病的持續時間（以小時計）、過去48小時內抗生素使用史和免疫缺陷史。

血培養使用Bactec F系統（Beckton Dickinson Diagnostics，Sparks, Md）進行處理，並持續監測5天。記錄總白細胞計數、ANC和CRP水平，並使用這些結果計算敏感性、特異性以及陽性和陰性預測值，與感興趣的結果——隱性細菌感染（OBI）相關。隱性細菌感染定義為體檢時無明顯局部異常的菌血症、肺炎或尿路感染。菌血症定義為血培養中病原體的生長。使用既定標準將陽性培養分類為病原體或污染物。17 “隱性肺炎”的診斷基於患者體檢無異常但放射學診斷為葉狀浸潤或肺炎。尿路感染定義為導尿尿標本中每立方毫升104或更多菌落形成單位的單一微生物，或袋式標本中每立方毫升105或更多菌落形成單位的單一微生物。

使用Shapiro-Wilk檢驗評估人口統計變量分佈的正態性。使用Wilcoxon等級和檢驗比較非正態分佈的變量，以確定分佈的等同性。使用χ2分析比較分類變量。評估了每個檢測的分佈，並且在檢測值呈對數線性關係時，進行了簡單和多重邏輯回歸，使用向後淘汰法，使得完整模型包含所有人口統計變量、實驗室檢測和適當交互作用作為隱性細菌感染（OBI）的預測因子，作為探索工具。假設絕對中性粒細胞計數、白細胞計數和CRP水平是獨立的。如果顯著性大於P = .05，則從模型中移除變量。對WBC、ANC和CRP單獨，以及WBC和CRP或ANC和CRP的組合進行接收者操作特性（ROC）曲線擬合作為配對篩查。首先使用檢測的觀察水平擬合ROC曲線，並使用最大曲線下面積（AUC）標準進行比較。接下來，通過同時最大化敏感性和特異性來確定每個檢測的切點。使用這些切點擬合ROC曲線，並在適當時使用最大AUC標準和似然比測試進行比較。列出陽性和陰性預測值及其95%信賴區間（CI）。最後，擬合CRP的模型，保持敏感性在0.80或更高以確定此類檢測的特異性。所有分析均使用STATA 6.0（STATA Corp，College Station，Tex）進行，ROC曲線比較的例外，這些使用MedCalc 6.14（MedCalc Software，Mariakerke，Belgium）進行。

通過建立空假設來估計樣本大小，即大於2.0 mg/dL的CRP值將證明不比大於15 × 109/L的WBC的敏感性更高。如果假設使用WBC的檢測敏感性為70%，而使用CRP的檢測敏感性為95%，則需要36名隱性細菌感染（OBI）患者來檢測這25%的絕對差異，以α = .05和80%的功效。假設OBI率為14%（尿路感染6%，肺炎5%，菌血症3%），則需要登記257名患者。

結果

共有266名患者參加了研究，後來發現9人存在未被檢測到的排除標準，隨後被排除（8人在48小時內使用過抗生素，1人在48小時內有已知菌血症）。由於有免疫缺陷史，另有1名患者單獨分析。納入分析的256名患者的中位年齡為15.3個月（範圍3.1-35.2個月）；入院時的中位體溫為40.0°C（範圍39.0°C-41.3°C）；疾病持續時間的中位數為24小時（範圍0-288小時）。29名患者（11.3%）有隱性細菌感染（OBI）：17人肺炎，9人尿路感染，3人菌血症。免疫缺陷患者未患有OBI，由於基於一個受試者的比較具有可疑有效性，因此該患者被排除在分析之外。在納入研究和被排除分析的患者之間未發現顯著的人口統計或臨床差異。比較有和沒有OBI的患者，年齡和疾病持續時間並無顯著不同（對於年齡和疾病持續時間，P = .51和P = .10）；然而，入院時的中位體溫對於有OBI的患者顯著較高（P = .04）。

表1展示了有和沒有OBI的患者以及被排除者的WBC、ANC和CRP水平分佈。這些檢測的中位值在有OBI的患者中顯著高於無OBI的患者（P< .001）。圖1提供了有和沒有OBI的患者檢測值分佈的折線圖。

白細胞計數（WBC）、絕對中性粒細胞計數（ANC）和C-反應蛋白（CRP）值在有和沒有隱性細菌感染（OBI）的患者中分佈的折線圖。垂直線劃分了陽性和陰性檢測值。

兩個多重邏輯回歸模型被擬合，包括年齡、體溫、疾病持續時間、CRP，以及ANC（模型1）或WBC（模型2）。向後淘汰確定了僅ANC（或WBC）、CRP和疾病持續時間作為隱性細菌感染（OBI）的獨立預測因子。在第一個模型中，ANC的每增加1000 × 109/L的細胞，調整後OBI的風險增加1.15（勝算比[OR] = 1.15；95% CI, 1.07-1.24；P<.001），調整CRP和疾病持續時間後。CRP每增加1 mg/dL，OBI的風險增加1.12（OR = 1.12；95% CI, 1.04-1.20；P = .003），調整ANC和疾病持續時間後。同樣地，疾病持續時間每增加1小時，OBI的風險增加1.01（OR = 1.01；95% CI, 1.00-1.03；P = .01），調整ANC和CRP後。在第二個模型中，WBC的每增加1000 × 109/L的細胞，調整後OBI的風險增加1.15（OR = 1.15；95% CI, 1.07-1.23；P<.001），調整CRP和疾病持續時間後。CRP每增加1 mg/dL，OBI的風險增加1.12（OR = 1.12；95% CI, 1.04-1.21；P = .003），調整WBC和疾病持續時間後。同樣地，疾病持續時間每增加1小時，OBI的風險增加1.01（95% CI, 1.00-1.02；P = .05），調整WBC和CRP後。

構建了ROC曲線，並根據AUC最大化的標準確定了ANC、WBC和CRP的“最佳”檢測。這些模型以敏感性、特異性和陽性及陰性預測值（PPV和NPV）的形式在表2中總結。WBC、CRP和ANC的表現非常相似，差異不明顯。當使用CRP切點值大於或等於3.1 mg/dL或WBC閾值至少為17.1 × 109/L的標準時，篩查的敏感性從0.69（95% CI, 0.51-0.89）增加到0.76（95% CI, 0.59-0.92），而特異性從0.80（95% CI, 0.75-0.85）降低到0.58（95% CI, 0.51-0.64）。同樣地，使用CRP水平至少為3.6 mg/dL或ANC閾值至少為10.5 × 109/L的標準，檢測的敏感性從0.69（95% CI, 0.51-0.87）增加到0.79（95% CI, 0.64-0.95），特異性則從0.79（95% CI, 0.73-0.84）降低到0.50（95% CI, 0.43-0.56）。正如CI的重疊所示，敏感性的變化在統計上並不顯著；然而，將CRP添加到ANC和WBC標準中時，特異性的降低是顯著的。將CRP標記添加到WBC和ANC中，PPV的下降也不顯著，而NPV則保持在95%的排除概率不變。

由於CRP的生物升高和衰減速率，患者出現的時間被納入回歸模型中。這一點特別引人關注，因為我們研究組中的大多數患者，總共219人（81%），以及有隱性細菌感染（OBI）的25人（81%），在疾病發作後12小時或更長時間才到急診部接受治療。在12小時內出現的患者與疾病發作後至少12小時出現的患者之間，CRP水平分佈沒有檢測到顯著差異。在疾病發作後至少12小時才看到的患者中，CRP檢測OBI的敏感性僅略高於在12小時內看到的患者（分別為0.68和0.67），特異性相應下降（分別為0.81和0.85）。

分析的256名研究患者中有3人（1.1%）患有隱性菌血症；其中2例是肺炎鏈球菌菌血症，1例是沙門氏菌感染。為了確保隱性菌血症的發生率反映了我們整個急診部的情況，我們回顧了2000年2月至2001年2月期間3至36個月大兒童進行血培養的微生物報告。這一年共抽取了1772個培養；其中有38個病原體（2.1%）和38個污染物（2.1%）。將研究人群與整個急診部人群的菌血症率進行比較，發現沒有顯著差異（P = .26）。

評論

雖然CRP作為篩查隱性細菌感染（OBI）的檢測具有許多理論上的優勢，但我們並未發現使用這項檢測代替絕對中性粒細胞計數（ANC）有任何優勢。這些檢測的敏感性、特異性以及陽性和陰性預測值（PPV和NPV）非常相似。雖然將CRP檢測添加到WBC或ANC中可略微改善篩查隱性細菌感染的效能，但這是以降低特異性為代價的。在我們的機構，對CBC的直接和間接成本為每例17.32美元，CRP的總成本為每例21.94美元，這意味著如果每年有1800名患者需要進行這種篩查，就像我們的急診部那樣，他們會有204例OBI，其中ANC篩查將檢測出141例（敏感性69%），而ANC/CRP篩查將檢測出162例（敏感性79%）。這將導致額外花費40,000美元來檢測出額外的21例OBI。此外，儘管這種兩項檢測方法增加了成本，ANC和CRP模型僅能“排除”1596名發熱患者中的798名，與僅使用ANC相比，特異性顯著降低。

比較CRP、ANC和WBC的分佈進一步證明了CRP作為篩查檢測的有限用途（圖1）。雖然OBI患者和非OBI患者在高於正常的WBC和ANC水平時明顯分離，但在CRP值非常高時，這種模式並未出現。CRP的分佈表明，許多沒有OBI的患者仍然會有升高的CRP，從而導致使用此篩查方法的高比例假陽性結果。換句話說，要達到85%的OBI篩查敏感性，使用CRP將需要將切點設定得如此之低（0.7 mg/dL），以致於特異性（23%）變得不切實際。

我們的結果與其他一些近期研究不同。1986年，Peltola和Jaakkola12使用病例對照設計研究了73名有培養陽性菌血症兒童的CRP值，並將其與73名有全身性病毒感染的患者進行了比較。他們的研究表明，65名菌血症兒童中有65名CRP水平高於2.0 mg/dL，而56名病毒性疾病兒童中有56名CRP水平低於此值，表明此CRP水平對檢測血流感染具有高敏感性和特異性。12最近，Pulliam等人13評估了1至36個月大、發熱且無局部化徵兆的77名兒童的CRP值，發現7 mg/dL的CRP值提供了79%的敏感性和91%的特異性用於檢測OBI。13使用Pulliam等人的切點（7 mg/dL）只能識別出我們人群中37%的OBI患者——這是不可接受的低敏感性。儘管這兩項先前的研究顯示CRP具有非常好到優異的敏感性，但這些設計並不允許確定CRP的真正PPV或NPV，因為這些人群中的疾病發生率遠高於一般急診部人群。此外，這些研究都沒有探討將CRP檢測添加到現有篩查檢測中的附加診斷效用。

儘管這項研究的初衷是測試CRP作為隱性菌血症篩查工具的效用，但由於我們人群中這種疾病的低發生率，這一目標變得不切實際。我們醫院微生物學記錄的回顧顯示，我們一般急診部人群中的OBI發生率略高於我們的研究組，儘管兩者的值都相當低。我們的菌血症率與Alpern等人1最近報告的相似。鑑於隱性菌血症如此低的發生率，現在是否對此疾病進行任何篩查檢測都值得商榷。

有人可能會認為，使用像CRP這樣的非特異性實驗室檢測來篩查像肺炎和尿路感染這樣的感染是不必要的，因為這些感染可以通過更具體的實驗室研究來診斷。雖然這種論點有其價值，但許多患有肺炎和尿路感染的兒童在體檢中可以有微妙的或非常少的身體異常。出於這個原因，我們探討了CRP的效用，這是一項可以通過指尖采血進行的簡單檢測，可能會提醒醫生需要進一步評估。僅將三種篩查方法用於檢測隱性肺炎進行比較，產生了ANC和WBC的AUC值為0.74，CRP為0.72。CRP在檢測隱性肺炎方面似乎不比ANC或WBC更好。對檢測隱性尿路感染的篩查測試進行比較也產生了相似的結果（ANC的AUC為0.74，WBC為0.75，CRP為0.76）。

由於這項研究的招募是前瞻性進行的，且需要知情同意，我們的研究樣本僅包括少數符合資格的患者。然而，患者的人口統計數據、初診體溫和平均WBC計數與其他大型病例系列報告的相似。2,4,5 由於我們研究樣本中的菌血症率低於同期我們整體急診部，這可能略微低估了我們人群中CRP的陽性預測值（PPV）。

李等人18最近進行了一項成本效益分析，研究了CBC和血培養在當前接種結合型肺炎鏈球菌疫苗時代檢測隱性菌血症的作用。18 他們的結果表明，隨著隱性菌血症率約為1.5%，使用篩查WBC來確定誰應接受預防性抗生素治療的現行做法仍然有效。由於我們急診部的隱性菌血症發生率仍高於此閾值，篩查檢測仍然扮演重要角色。如果中心繼續看到低於1%的隱性菌血症率下降，可能會演變為一種省略該疾病篩查實驗室檢測的管理方法。

總之，作為單獨的檢測，與WBC或ANC相比，CRP似乎沒有為檢測兒童隱性細菌感染提供任何額外的診斷準確性。絕對中性粒細胞計數繼續是兒童隱性菌血症和OBI的單一最佳實驗室預測指標。將CRP結果與WBC或ANC結合的篩查概況僅略微提高了對OBI的檢測敏感性，但成本大約是原來的兩倍。隨著結合型肺炎鏈球菌疫苗的常規使用，完全免疫兒童的菌血症發生率現在相當低，因此主張更依賴於臨床隨訪而非篩查實驗室檢測的管理方法變化。

本文接受於2002年4月4日發表。

該項目由東弗吉尼亞醫學院兒科部提供的872090號撥款支持。

部分內容於2002年5月4日在馬里蘭州巴爾的摩舉行的兒科學術社團年會上發表。

我們感謝Kimberly Kelly在數據收集和手稿準備方面的寶貴幫助。

先前在新生兒文獻中的研究表明，血清CRP的連續測量在識別新生兒感染方面非常有用。最近的一項研究表明，CRP可能在預測可能患有隱性細菌感染（OBI）的兒童方面具有希望。這項研究為持續的有關兒童隱性菌血症和OBI檢測的文獻做出了貢獻。它質疑在識別兒童OBI方面單一CRP值的有效性，並強調了這一人群中隱性菌血症發生率的下降。

通訊作者：Daniel J. Isaacman, MD，兒科急診醫學部，國王女兒兒童醫院，601 Children’s Lane, Norfolk, VA 23507（電子郵件：disaacma@chkd.com）。

參考文獻