丹麥研究發現：C反應蛋白測試可減少醫生對鼻竇炎患者的抗生素開處

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丹麥最新研究指出，一項稱為C反應蛋白的快速測試，對於鑑別鼻竇炎的細菌與病毒感染類型極為有用。使用該測試的全科醫生在治療鼻竇炎時，抗生素的開處率明顯低於未使用測試的醫生。這一發現有望減少抗生素的濫用，進而降低細菌對抗生素的抗藥性。

一般診所測量C-反應蛋白或助降低鼻竇炎的抗生素處方

C-reactive protein measurement in general practice may lead to lower antibiotic prescribing for sinusitis

Bjerrum L, Gahrn-Hansen B, Munck AP. C-reactive protein measurement in general practice may lead to lower antibiotic prescribing for sinusitis. Br J Gen Pract. 2004 Sep;54(506):659-62. PMID: 15353050; PMCID: PMC1326065.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1326065/

摘要

Symptoms of bacterial sinusitis overlap with viral sinusitis, and it is difficult to distinguish between the two conditions based only on a clinical examination. Uncertain diagnosis results in the significant overuse of antibiotics, which is considered to be one of the most important reasons for development of bacterial resistance to antibiotics. A raised C-reactive protein (CRP) level is an indicator of bacterial infection and the CRP rapid test has been shown to be useful for the diagnosis of bacterial sinusitis in general practice.

To examine whether general practitioners (GPs) who use the CRP rapid test in their practice have a lower antibiotic prescribing rate for sinusitis than GPs who do not use the test.

Observational design.

General practice in Denmark.

A group of GPs registered all contacts (n = 17 792) with patients who had respiratory tract infections during a 3-week period between 1 November 2001 and 31 January 2002. GPs who used a CRP rapid test were compared with GPs who did not, and the treatment of their patients (n = 1444) with suspected sinusitis was compared.

A CRP rapid test was used by 77% (n = 281) of the GPs. In the group of GPs using a CRP rapid test, the rate of antibiotic prescribing was 59% (95% confidence interval [CI] = 56 to 62) compared with 78% (95% CI = 73 to 82) in the group of GPs who did not use a CRP test. Performing a CRP rapid test was the factor that exerted the greatest influence on whether the patients were prescribed antibiotics, and the level of CRP had a strong influence on the prescribing rate.

The CRP rapid test has a substantial influence on the treatment of sinusitis, and implementing the test in general practice may lead to a reduction in antibiotic prescribing to patients with sinusitis.

antibiotics, C-reactive protein, general practice, sinusitis

摘要

細菌性鼻竇炎的症狀與病毒性鼻竇炎有重疊，僅基於臨床檢查很難區分這兩種情況。不確定的診斷導致抗生素被過度使用，被認為是抗生素耐藥性發展的最重要原因之一。升高的C-反應蛋白（CRP）水平是細菌感染的指標，CRP快速測試已被證明對一般診所中細菌性鼻竇炎的診斷有用。

研究使用CRP快速測試的一般醫師（GPs）是否對鼻竇炎的抗生素處方率較不使用該測試的GPs較低。

觀察性設計。

丹麥的一般診所。

一組GPs在2001年11月1日至2002年1月31日期間的3週內記錄了與呼吸道感染有關的患者的所有接觸（n = 17,792）。使用CRP快速測試的GPs與不使用該測試的GPs進行比較，並比較他們對患有疑似鼻竇炎的患者（n = 1444）的治療情況。

有77%（n = 281）的GPs使用了CRP快速測試。在使用CRP快速測試的GPs中，抗生素處方率為59%（95%置信區間[CI] = 56至62），而在不使用CRP測試的GPs中為78%（95% CI = 73至82）。進行CRP快速測試是影響患者是否被開立抗生素處方的最大因素，CRP水平對處方率有較大的影響。

CRP快速測試對鼻竇炎的治療有顯著影響，將該測試引入一般診所可能會導致對患有鼻竇炎的患者的抗生素處方減少。

抗生素，C-反應蛋白，一般診所，鼻竇炎

引言

急性鼻竇炎是一種持續4週的副鼻竇發炎，由細菌（膿性鼻竇炎）或病毒（浆液性鼻竇炎）感染引起。急性鼻竇炎在一般診所中經常發生，對於一般醫生（GP）來說很難診斷。評估病因的“黃金標準”是鼻竇穿刺，然後進行抽吸和細菌培養。然而，這種侵入性程序在實際應用價值有限，並且很少在初級保健中心使用。其他測試，如普通X光攝影，A模式超聲波，計算機斷層掃描和磁共振成像，雖然在診斷方面有價值，但在一般診所中不可用。膿性和浆液性鼻竇炎的臨床症狀通常相同，難以區分這兩種情況。如果僅基於臨床檢查診斷，則偽陽性率高，患者因此被開立不必要的抗生素處方。

明顯升高的C-反應蛋白（CRP）濃度，是一種在炎症灶中產生的急性期蛋白，是細菌感染的指標。CRP水平升高可以通過快速測試在細菌感染發生後的6-12小時內檢測到。研究顯示，在一般診所中，測量CRP對於診斷細菌性鼻竇炎是有用的。就CRP測量對呼吸道感染（RTIs）患者抗生素處方的影響而言，有關結果存在爭議。本研究的目的是檢查使用CRP測試的GP是否與不使用CRP測試的GP相比，對於鼻竇炎的抗生素處方率較低。

方法

一組丹麥的GP（n = 367）參與了在2001年11月1日至2002年1月31日期間的3周（15個工作日）內，對呼吸道感染患者的前瞻性登記。數據根據Munck等人描述的奧登斯審計專案（APO）方法進行登記。前瞻性自我登記的APO方法使用簡單的登記表來記錄醫療護理的選定問題（例如，就診原因，診斷程序和治療），由參與相關活動的人員執行。在我們的研究中，對於每一次接觸，GP記錄了患者的年齡和性別，接觸的日期和類型（診所就診或家訪），懷疑的感染部位，微生物學原因的評估以及預期的感染原因，以及所給予的治療。

已知細菌性鼻竇炎的症狀與病毒性鼻竇炎有重疊，僅基於臨床檢查很難區分這兩種情況。不確定的診斷可能導致抗生素的過度使用，進而促使細菌對抗生素產生耐藥性。升高的C-反應蛋白（CRP）水平是細菌感染的指標，而CRP快速測試已被證明對一般診所中的細菌性鼻竇炎的診斷有用。

在一般診所中實施CRP快速測試可能會導致對患有鼻竇炎的患者的抗生素處方減少。

簡而言之，本研究結果強調了在一般診所中使用CRP快速測試的重要性，以幫助醫生更準確地診斷細菌性鼻竇炎，從而減少對患者不必要的抗生素處方，進一步降低抗生素耐藥性的風險。

如果一位GP使用了CRP快速測試，則將結果記錄在相應的CRP濃度區間：0–9、10–25、26–49、50–99和>100 mg/L。抗生素根據世界衛生組織定義的解剖學治療化學分類代碼進行分類，處方分為以下組別：窄譜青霉素（J01CE）、廣譜青霉素（J01CA）、青霉素加β-內醣酶抑制劑（J01CR）、大環內酯（J01F）、四環素（J01A9）、頭孢菌素（J01DA）和喹諾酮（J01M）。

對於每一家診所，記錄了以下特徵：GP的年齡和性別，在診所工作的年數，診所類型（團體或單獨開業），一起工作的醫生數量，列名的患者數量，是否有CRP快速測試的訪問權限，以及對診所工作負荷的自我評估。

我們比較了使用CRP快速測試的GP和不使用CRP快速測試的GP，並對這兩組進行了分析，重點關注患有急性鼻竇炎、急性扁桃腺炎和急性中耳炎的患者的抗生素處方率。在丹麥，CRP測試不用於評估扁桃腺炎和中耳炎的病因。這兩種感染在一般診所中很常見，而對於扁桃腺炎和中耳炎的抗生素處方被用作CRP獨立的抗生素處方指標。

數據通過單變量和多變量分析進行分析。由於每個診所只有一名GP參加，所以不存在診所效應。透過邏輯回歸考慮了與患者、GP和診所特徵相關的可能混淆因素的影響。信心區間（CIs）以95％水平計算，並根據列名相同診所的患者群體造成的聚集效應進行了調整。數據由統計程序STATA，版本8.0進行分析。

結果

在3週內，共有17,792名患有上呼吸道感染的患者登記，其中1444名（8％）患者的疑似感染部位是副鼻竇。有77％（n = 281）的GP進行了CRP快速測試。在使用CRP快速測試的GP組中，急性鼻竇炎患者的抗生素處方率為59％（95％ CI = 56至62），而在不使用CRP快速測試的GP組中為78％（95％ CI = 73至82）（見表1）。對於患有扁桃腺炎和中耳炎的患者，兩組GP之間的抗生素處方率沒有顯著差異。兩組患者的年齡和性別沒有顯著差異，每家診所的接觸次數幾乎相同。使用CRP快速測試的GP更常組織在團體診所中，相對於不使用測試的GP。

表1 使用C-反應蛋白快速測試的診所與不使用該測試的診所之間的比較。

一個考慮到患者性別、年齡、列名患者數量和診所工作負荷的邏輯回歸分析顯示，如果諮詢使用CRP快速測試的GP，與不使用測試的GP相比，治療鼻竇炎的抗生素機會顯著較低（勝算比[OR] = 0.43）（見表2）。不考慮使用CRP快速測試，我們發現單獨開業的GP與團體診所的GP相比，更多地使用抗生素治療患者（OR = 1.41）。進行CRP快速測試是對是否給患者開立抗生素處方影響最大的因素，而CRP值對處方率有較大的影響（見圖1）。在兩組診所中，用於治療鼻竇炎的首選抗生素藥物都是青霉素V，其次是大環內酯和廣譜青霉素。

圖1 C-反應蛋白水平、治療鼻竇炎患者數量和抗生素治療之間的關係。

討論

進行CRP快速測試的一個重要原因是避免對患有非細菌性鼻竇炎的患者開立抗生素處方。我們發現，在諮詢使用CRP快速測試的GP的患者中，有兩倍多的鼻竇炎患者避免了抗生素治療，相比之下，在不使用CRP快速測試的GP中則較少。兩組診所在GP的年齡和性別以及患者的特徵方面都很相似。然而，使用CRP快速測試的GP更常組織在團體診所中。

CRP快速測試是影響是否給急性鼻竇炎患者開立抗生素處方的最大因素。在使用該測試的診所中，測試結果對處方率有較大的影響。約一半的患者測試結果顯示CRP水平<10 mg/L，其中不到四分之一接受了抗生素治療。相反，超過80％的CRP>25 mg/L的患者接受了抗生素治療。根據斯堪的納維亞慣例，對於大多數接受治療的患者來說，青霉素V是首選的抗生素，並且在兩組中開立的抗生素處方模式沒有差異。已有文件證實，青霉素V對於治療上顎鼻竇炎的患者是有效的，但只有痛苦明顯的患者才會受益。10較新的廣譜抗生素對於緩解症狀或提高治愈率並不比“一線”劑物如青霉素V更好。11

在得出結論之前，必須考慮一些限制因素。首先，使用CRP測量的診所可能事先已經有較低的抗生素處方率，所找到的差異可能是由於對呼吸道感染的抗生素處方態度不同造成的，無論是否有CRP測試的訪問權限。為了探討這個問題，我們專注於兩組的扁桃腺炎和中耳炎的抗生素處方率；並未發現顯著差異。因此，不太可能是由於對於抗生素處方的態度不同而導致了對患有鼻竇炎的患者的抗生素處方差異。其次，診斷程序和是否開立處方的決定在一般診所中是緊密相關的，GP可能已經在同一時間或甚至在將患者分類為特定診斷之前，決定是否開立抗生素處方。在決定開立處方後，GP可能會調整診斷以符合治療決策。因此，細菌性鼻竇炎的診斷可能已被用來證明開立抗生素處方的合理性。缺乏對於鼻竇炎的臨床標準以及對細菌感染的預測因素的依賴，可能已經加強了不進行CRP快速測試的醫生組中患者的錯誤分類偏差。然而，對呼吸道感染的所有登記並未特別關注鼻竇炎。

丹麥多年來一直進行審計登記，大多數丹麥GP至少參與過審計登記。我們的GP樣本相對較大（n = 367），佔所有丹麥GP的10％以上。我們研究中的GP是自願參加的，他們的處方習慣可能不代表丹麥GP的平均水平。研究顯示參與審計的GP可能對實踐研究和質量發展更感興趣，比一般GP更有可能在註冊上花費大量工作時間而不獲得任何支付。

就APO方法的可靠性而言，來自其他審計項目的經驗顯示，基於APO方法的處方數據與從其他數據來源獲得的處方數據是一致的。14,15沒有理由懷疑，關於參與審計的潛在選擇偏差應對兩組診所產生不同的影響。兩組進行了比較並對與診所和患者人口相關的一些可能的混淆因素進行了調整。然而，在我們的研究中可能存在未考慮的混淆因素。

在一項針對鼻竇炎症狀患者的研究中，Hansen等人發現，CRP水平升高或沉降率與疼痛評分相結合，可用於識別受益於治療的患者。10然而，Diederichsen等人發現CRP快速測試對一般診所中的抗生素使用沒有影響。7他們的研究包括所有呼吸道感染的患者，CRP快速測試對鼻竇炎子組可能有影響，但由於患者數量非常少，可能被忽略了。Dahler-Eriksen研究了在一般診所中實施近端CRP測試的效果，發現GP的抗生素處方率沒有顯著變化。16同樣，Melbye發現CRP快速測試對一般診所中患有下呼吸道感染的患者的抗生素處方沒有顯著影響。17揭示CRP快速測試對抗生素的整體使用是否有影響取決於設置和研究的感染類型。在上述研究中，CRP快速測試對個別抗生素使用可能有影響，但由於低CRP水平患者使用抗生素減少，高CRP水平患者使用抗生素增加，因此整體抗生素使用可能不受影響。

這項研究表明，在一般診所中實施CRP快速測試可能會導致鼻竇炎患者的抗生素處方減少。然而，基於這種觀察性設計，我們不能得出使用CRP測試是降低處方的唯一原因的結論。可能涉及其他因素，找到的聯繫可能不是基於因果關係。需要進一步的研究來調查由於抗生素處方減少而導致的患者結果，並分析在一般診所中實施CRP快速測試對成本效益的影響。

參考文獻