醣時
本翻譯僅作學術交流用，無商業意圖，請勿轉載，如有疑議問請來信
一篇來自《國際實驗室血液學期刊》的最新綜述，總結了診斷出血疾病的實用策略，包括針對常見和罕見的遺傳性與後天性出血問題的方法。文章強調精確的檢驗策略如何幫助優化診斷流程，減少血液樣本需求，並為醫生提供清晰的結果解讀框架。
How I investigate for bleeding disorders
我如何調查出血性疾病
Hayward CPM. How I investigate for bleeding disorders. Int J Lab Hematol. 2018;40 Suppl 1:6-14. doi:10.1111/ijlh.12822
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29741250/
Abstract
Introduction
Laboratory investigations for bleeding disorders are warranted when an individual has a personal and/or family history of bleeding, and/or laboratory findings that suggest the possibility of an inherited or acquired bleeding disorder.
Methods
This review summarizes author’s experience with ordering and reporting on diagnostic investigations for common and rare bleeding disorders, with consideration of recent articles on diagnosing bleeding disorders. An updated strategy is presented for investigating common and rare, congenital and acquired bleeding disorders.
Results
An investigation of a suspected bleeding disorder requires a practical strategy that considers the clinical problem to be investigated, the pretest probability of true-positive and false-positive findings, the investigations can be performed locally or in a reference laboratory and limit the number of blood samples required to establish a diagnosis. It is often advantageous to simultaneously test for von Willebrand disease and platelet function disorders, and for coagulation defects, including fibrinogen disorders. An investigation for rarer bleeding disorders, including those affecting factor XIII, α2 antiplasmin, and plasminogen activator inhibitor-1, is appropriate when faced with a severe congenital or acquired bleeding problem that cannot be explained by the initial diagnostic investigations.
Conclusion
An organized strategy for investigating bleeding disorders that consider important issues, confirms abnormal findings, encourages proper interpretation of the results, and provides a helpful framework for assessing both common and rare causes of bleeding.
摘要
引言
當個體具有個人或家族出血史，或實驗室檢查結果提示可能存在遺傳性或後天性出血性疾病時，進行相關的實驗室檢查是合理的。
方法
本回顧總結了作者在常見及罕見出血性疾病診斷檢查的申請與報告方面的經驗，並考慮近期有關出血性疾病診斷的文獻，提出了一種更新的策略，用於調查常見及罕見、先天性及後天性出血性疾病。
結果
懷疑出血性疾病的檢查需要一種實用的策略，考量需調查的臨床問題、檢查的真陽性與假陽性機率、檢測是否可在當地或需送至參考實驗室完成，以及如何減少所需血液樣本的數量。對於疑似 von Willebrand 病及血小板功能障礙，以及凝血缺陷（包括纖維蛋白原異常）的情況，同時進行檢查通常更具優勢。在面臨無法用初步診斷檢查解釋的嚴重先天性或後天性出血問題時，針對罕見出血性疾病（如第 XIII 因子、α2 抗纖溶酶及纖溶酶原激活劑抑制劑-1 的異常）進行檢查是適宜的。
結論
結論
引言
當患者具有個人或家族出血史，及/或實驗室檢查顯示可能存在遺傳性或後天性出血性疾病時，應進行相關檢查［1,2］。一個合理且標準化的出血性疾病檢查策略，有助於診斷初級止血缺陷（如 von Willebrand 病或血小板功能缺陷，無論是否伴有血小板減少症），以及涉及凝血因子、血凝塊穩定性或纖維蛋白溶解的缺陷。由於少數中心提供標準化的出血性疾病檢查面板［3］，因此需要為臨床醫生提供指導，以合理選擇檢查項目。
我們中心處理大量出血問題的轉診病例及樣本運送，積累了豐富的經驗與觀察，這些經驗促進了我們對常用檢測的評估，包括它們檢測出出血性疾病相關異常的能力［1-13］。
方法
本文總結了我們目前用於調查出血問題的策略，並強調了重要的科學證據及檢測結果解釋相關的考量。
結果
調查出血性疾病的實用且理性策略應該考慮科學證據和經驗見解。這一策略需要實用，並考慮以下幾個方面：臨床情境、個人及家庭出血病史（例如出血問題的性質、類型和嚴重程度，並且是長期存在還是新的問題）；出血性疾病的預試概率（對於被轉診接受出血性疾病評估的病人來說較高，與術前病人不同）；病人的外科/牙科/創傷性出血是否通常在挑戰的當天開始（這是最常見的情況），還是開始於一或多天後（這種較少見的情況可能提示凝血、凝塊穩定或纖維蛋白溶解的缺陷）；可能的原因範圍，從常見到罕見；可能出現的真陽性、假陽性、假陰性或真陰性結果；可在當地或轉診中心進行的檢查範圍和類型；以及限制抽血次數以完成檢查的策略。
我們多年前實施了一個標準化的出血性疾病評估方法，這有助於評估單個檢測及其組合檢測對出血性疾病的敏感性和特異性。圖1總結了我們更新的出血性疾病調查方案，包括初步調查後需要考慮的後續檢測。這一策略可以應用於先天性和後天性出血性疾病。表1總結了重要的檢測考慮事項。
圖1
用於指導出血性疾病診斷的策略。此圖（修訂了我們先前發表的方案）總結了作者目前對疑似出血性疾病初步調查的建議，以及基於初步檢測結果，應考慮的後續調查，以確認診斷或進一步評估病因。TT，凝血酶時間；VWD，冯·维尔兰病；VWF，冯·维尔兰因子
表1. 出血性疾病檢測的重要技術和診斷考慮事項
ATP，三磷酸腺苷；BSS，伯納德‧蘇利耶綜合症；EM，電子顯微鏡；GT，格蘭茨曼血小板無力症；PAI-1，纖溶酶原激活劑抑制劑-1缺乏症；QPD，魁北克血小板疾病；VWD，冯·维尔兰病；VWF，冯·维尔兰因子；VWF
，通過與重組糖蛋白Ib的功能獲得性突變型結合測量的冯·维尔兰因子活性；VWF
，冯·维尔兰因子瑞托西汀輔因子活性。
雖然簡化測試通常有幫助，但仍有一些情況需要個別化的處理。一個典型例子是對臍帶血樣本進行特定疾病的診斷測試，這些疾病影響新生兒的父母或兄弟姐妹。另一個例子是當孩子太小，無法抽取完成檢查所需的血液量時，如何優先進行檢查。當患者來自具有高頻率罕見疾病的地區或能接受近親結婚的文化時，罕見的自體隱性出血性疾病應該得到更多的考慮。獲得性冯·维尔兰綜合症（AVWS）和獲得性血小板功能障礙通常出現在具有潛在血液病的患者中（例如，骨髓增生性或淋巴增生性腫瘤、單克隆免疫球蛋白病），或其他情況（例如，主動脈瓣狹窄）。老年人更容易發生由自體抗體引起的疾病，包括獲得性血友病、第五因子缺乏症、第十三因子缺乏症及由單克隆免疫球蛋白病引起的AVWS。
對於大多數需要進行出血性疾病評估的患者，我們會同時檢測：(i) 凝血缺陷和纖維蛋白原疾病，使用凝血酶原時間（PT）/國際標準化比率（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間和Clauss纖維蛋白原測定；(ii) 冯·维尔兰病和血小板功能障礙（圖1），使用冯·维尔兰病篩查、光透過血小板聚集測定（LTA）及常常使用的全景電子顯微鏡（EM）來評估血小板密顆粒缺乏。這一策略檢測到更常見的出血性疾病，這些疾病會損害原發性止血和/或引起凝血測試異常（圖1），無論是女性還是男性。它考慮到自體顯性出血性疾病（例如，許多類型的冯·维尔兰病和血小板功能障礙、纖維蛋白原異常）和X連鎖疾病（即血友病）比自體隱性出血性疾病更為常見。我們使用二次檢查來確認並進一步調查初步檢查中發現的異常，如果發現為陰性，則評估未進行評估的出血問題（圖1）。這一策略具有廣泛的適用性，儘管根據當地批准和驗證的檢測項目及/或能在其他地方進行的檢測，它可能需要進行定制化。
我們發現與患者討論完成出血性疾病檢測通常需要多少次樣本抽取和訪問（通常為2-3次）是很有幫助的。我們還會討論，可能無法找到原因，因為原因不明的黏膜皮膚出血問題相當常見。如果一個有顯著出血問題的患者未能確診，我們會考慮可能被忽略的診斷並排除它們。
3.1 凝血篩查檢測在出血性疾病初步檢查中的應用
在出血性疾病檢查中，進行凝血酶原時間（PT）/國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）的檢測是廣泛採用的做法（圖1），用來評估潛在的異常並建立基準，防止患者出現出血並發展為稀釋性凝血病。表1總結了PT/INR、APTT及其他檢測在出血性疾病評估中的有用性。
凝血酶時間和Clauss（可凝）纖維蛋白原測定應包含在初步檢查中（圖1），以確保充分檢測到纖維蛋白原異常（表1）。如果結果提示纖維蛋白原異常，我們接著評估纖維蛋白原抗原水準，並進行Reptilase時間測試，以幫助區分低纖維蛋白原血症、異常纖維蛋白原血症和無纖維蛋白原血症。由於異常纖維蛋白原血症是自體顯性遺傳，家族研究經常揭示額外的病例，有時即使出血症狀輕微也會被發現。
當凝血酶時間延長而PT/INR、APTT和纖維蛋白原正常時，需要特別考慮藥物引起的缺陷（表1和表2）。有趣的是，丙戊酸治療是檢測出血性疾病患者中導致單獨延長凝血酶時間的常見原因之一。當開始抗凝治療後（例如，預防由心房顫動引起的中風）要求進行出血性疾病檢查時，藥物影響需要特別考慮，因為之前的出血症狀（如月經過多、異常瘀傷或在手術/牙科及其他挑戰中過度出血）未經評估。如果醫生要求對正在服用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑的患者進行出血性疾病檢查，他們應要求患者在檢查完成後再服用早晨的抗凝劑，以減少藥物干擾。
表2. 凝血檢測異常的鑑別診斷
表2 顯示了凝血酶原時間（PT）/國際標準化比率（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原和凝血酶時間可檢測的缺陷和檢測異常範圍；這些資訊對於工作人員、實習生和臨床醫生具有參考價值。這些凝血檢測具有較高的特異性，但對常見出血問題的靈敏度有限，因為凝血因子缺乏症比冯·维尔兰病（VWD）和血小板疾病更為罕見。由於APTT可能無法檢測輕微的凝血因子缺乏症（例如，血友病或VWD1, 2），冯·维尔兰病篩查（包括對第VIII因子的評估）可補償這一限制。
3.2 初步檢查出血性疾病時對原發性止血缺陷的篩查
原發性止血缺陷是疑似出血性疾病患者中最常見的異常出血原因，但出血時間或血小板功能分析儀測試（如PFA-100，西門子醫療診斷公司，塔里敦，紐約，USA）並不足以篩查冯·维尔兰病（VWD）和血小板功能障礙。相反，冯·维尔兰病篩查和光透過血小板聚集測定（LTA）進行血小板功能評估，在常見出血性疾病中顯示出良好的特異性和可接受的靈敏度。
在篩查冯·维尔兰病時，應進行充分的檢查，以檢測並區分VWD的各類型，包括1型、2A型、2B型、2N型、2M型和3型VWD。這需要評估第VIII因子、冯·维尔兰因子抗原水平（VWF
），以及VWF瑞托西汀輔因子活性（VWF
）或VWF與突變血小板糖蛋白Ib結合的測量（VWF
）。多聚體測試應限制在VWD篩查異常的情況下。自動化定量測量VWF
和VWF
提供比通過聚集測定量化VWF
更精確的VWF活性估算。與通過聚集測定量化VWF
相比，VWF
減少了差異，因為它的變異係數較低，能檢測較低的VWF水平，並對VWF功能缺陷更為敏感。由於年齡、ABO血型、運動、壓力、疾病、懷孕和口服避孕藥會影響VWF水平（見表1），當VWF水平輕微降低或接近參考範圍的下限時，重複檢測通常是合理的。由於VWF水平每十年約增加10%，在解釋兒童的低VWF水平時需要謹慎。我們看到許多在年輕時診斷為VWD的個體（基於成人參考區間），成年後VWF水平反覆正常。對於成人診斷1型VWD，使用0.30 U VWF/mL（30 U/dL）作為切割點是合理的，並將較輕微的定量下降描述為“低VWF”。大多數實驗室根據VWF
或VWF
檢測到的功能缺陷懷疑2型VWD。瑞托西汀誘導的血小板聚集（RIPA）對於診斷2B型和血小板型VWD有幫助。我們看到一些有出血問題的患者，儘管冯·维尔兰病篩查始終正常，但仍通過RIPA檢測到2B型VWD，儘管他們的受影響親屬有典型的VWF活性與VWF
的異常低比率。很少有實驗室評估VWF與膠原的結合，這變得更加複雜，因為現在已知VWF的多個區域支持與不同類型膠原的結合。儘管由突變膠原結合位點引起的2M型VWD似乎不常見，但這些缺陷是導致不明原因黏膜皮膚出血問題的潛在原因。
血小板功能障礙的診斷測試是一個挑戰，因為有許多不同類型的血小板功能障礙，其中一些不會損害聚集反應。血小板功能障礙的原因及其調查在國際血栓和止血學會（ISTH）的最新專家指南中得到了很好的總結。該指南中推薦的一些檢測是研究性檢查，尚未經過驗證或批准用於診斷實驗室。
所有出血問題的診斷評估應包括完整的血常規，對於血小板功能障礙，應評估血液塗片，確定是否存在血小板減少症、大血小板症和/或形態學異常，這些異常可能表明或確定為血小板功能障礙（例如，MYH9相關疾病中的Dohle小體，灰血小板症中缺乏血小板顆粒染色）。應仔細檢查藥物歷史，確定患者是否正在服用任何處方藥或非處方藥，這些藥物可能抑制血小板功能或引起出血。
我們建議通過LTA評估血小板功能，理想情況下作為出血性疾病檢查的第一步，因為血小板功能障礙在使用≥2種激動劑的情況下，診斷頻率至少與VWD相當，當這兩種情況同時評估時。偶爾，一個患者可能有多個常見的出血問題。LTA（根據推薦的指南執行）具有良好的診斷性能，對於診斷罕見的出血性疾病，如格蘭茨曼血小板無力症（GT）和伯納德‧蘇利耶綜合症（BSS），以及那些影響對多種激動劑的聚集反應的較常見血小板功能障礙（包括轉錄因子的自體顯性缺陷，如RUNX1）是必不可少和有用的。LTA對於評估獲得性血小板功能障礙也很有用。
一些實驗室進行LTA時不調整血小板富集血漿（PRP）的血小板計數。我們的前瞻性非劣性研究顯示，將PRP調整為250 × 10^9血小板/L，實際上比原生PRP更能檢測到多種激動劑引起的最大聚集度（MA）降低，這一問題是其他研究未處理的。對於LTA來說，使用調整後的PRP還減少了需要抽取更大體積血液樣本的次數，這對兒童測試非常有幫助。與原生PRP樣本相比，調整後的PRP樣本對大多數激動劑的反應相似，但對腎上腺素和腺苷二磷酸的最大聚集度反應較低；實驗室應根據建議確定自己樣本類型特定的LTA參考區間。
血小板顆粒分泌的評估已被推薦作為血小板功能障礙的常規評估方法，但對分泌測試作為診斷工具的有效性和可靠性仍存在不確定性，這些測試僅少數診斷實驗室執行。最常見的是，進行分泌缺陷評估的實驗室使用光度聚集測定法來測量血小板對激動劑面板的反應釋放密顆粒的三磷酸腺苷（ATP）。然而，密顆粒ATP釋放具有較高的變異係數，超過三分之一的評估患者在測試之間顯示不一致的結果。該測試的診斷效用值得質疑，因為即使在≥2種激動劑的情況下，ATP釋放始終減少，這一結果也不能預示出血性疾病或高出血分數。然而，在一些血小板疾病中，ATP釋放缺陷可能非常顯著。我們現在將密顆粒ATP釋放的評估限於其他診斷血小板功能異常的病例和家族的表型化，例如通過LTA檢測到的MA減少和/或全景電子顯微鏡檢測到的密顆粒缺乏。
當進行LTA測試時（無論是否評估密顆粒釋放），異常結果需要仔細解釋，以確定該模式是否反映了先天性或後天性格蘭茨曼血小板無力症（GT）、伯納德‧蘇利耶綜合症（BSS）、阿司匹林類似缺陷、P2Y12缺陷，或如2B型冯·维尔兰病或血小板型冯·维尔兰病等功能獲得性缺陷。大多數在多激動劑聚集反應中有MA障礙的患者並不符合這些模式，已知的原因包括來自多種原因的信號傳導或分泌缺陷（例如，密顆粒缺乏症或由RUNX1突變引起的遺傳性血小板疾病，這些患者有傾向於骨髓增生不良/白血病）。當血小板聚集測定結果異常時，適當的後續測試取決於具體發現（例如，如果LTA提示BSS，則進行流式細胞術以評估血小板糖蛋白IbIXV缺乏，若LTA發現提示GT或與血小板減少症和αIIbβ3的激活突變相關的自體顯性GT變體，則進行流式細胞術檢測）。MA是LTA解釋中最有用的參數，應與指南推薦一致。
我們在測試出血問題時，將血小板密顆粒缺乏症作為第一步或第二步檢查，原因有幾個。首先，血小板密顆粒缺乏症與冯·维尔兰病幾乎同樣常見。其次，通過全景電子顯微鏡確認的血小板密顆粒缺乏症對出血性疾病具有很強的預測作用，與受損的密顆粒ATP釋放不同。第三，LTA和ATP釋放測試對於篩查密顆粒缺乏症的靈敏度不足。在進行血小板密顆粒缺乏症測試的診斷實驗室中，大多數使用全景電子顯微鏡方法。這種電子顯微鏡測試相對簡單，但需要電子顯微鏡和經驗豐富的技術人員來評估每個血小板的平均密顆粒數量，基於對≥30個血小板的評估。熟練度測試顯示，進行全景電子顯微鏡的實驗室之間達成良好的一致性，包括對應計算哪些結構應該算作密顆粒以及哪些樣本顯示正常或減少的密顆粒數量的意見。這一方法具有可接受的變異係數，儘管在每個樣本中嚴重的密顆粒缺乏通常是明顯的，但在血小板密顆粒數量接近邊緣的情況下常常無法確認。當第一次樣本顯示血小板密顆粒數量減少時，我們建議使用新的樣本進行重測。雖然兒童和成人的血小板中密顆粒數量相似，但當兒童確認有減少的血小板密顆粒數量時，我們建議在年齡較大時重測。
3.3 出血性疾病的次級和確認性檢查，包括第十三因子和纖維蛋白溶解測試
圖1概述了我們在出血性疾病工作中使用次級和確認性檢查的策略。我們的實驗室儲存來自出血性疾病檢查的冷凍血漿4週，因此通常可以進一步調查提示有凝血因子缺乏、纖維蛋白原異常或需要多聚體分析的冯·维尔兰病（VWD）。然而，我們建議在進行出血性疾病檢查時，使用另一個樣本來確認異常。如果檢查結果提示血友病、VWD或第十三因子缺乏症，則需要考慮獲得性原因，因為這些原因大約佔所有病例的10%，並需要不同的治療策略。
決定應該檢測哪些凝血因子應該基於哪些測試顯示異常，哪些異常最為常見，以及是否有一個或多個因子缺乏（例如，低第VIII因子提示VWD或血友病A）（表2）。我們不建議在出血性疾病檢查中使用1:1混合研究，因為如果存在輕度缺乏，結果可能會誤導，而且凝血因子缺乏的質控測試是調查異常PT/INR和/或APTT的最合適測試。
當多個凝血因子缺乏時，原因通常是獲得性疾病，儘管也有例外（例如，第V因子和第VIII因子缺乏症）（表2）。在一個只有APTT延長且有出血史的個體中，我們同時評估第VIII、IX、XI和XII因子，因為低第XII因子比血友病和第XI因子缺乏症更為普遍（大約1:200），即使是被轉診進行出血性疾病評估的個體中也如此。許多APTT試劑對中度或重度的凝血因子缺乏具有可接受的靈敏度，但對輕度缺乏的結果可能仍在參考範圍內。因此，如果歷史上暗示有輕度的凝血因子缺乏（如血友病），即使結果正常，也不應排除進一步檢測。如果患者有狼瘡抗凝劑並有異常出血史，則應評估第II因子水平。
當PT/INR和APTT都延長時，需評估多個因子。由於涉及共同途徑的單一因子的先天性或後天性缺乏非常罕見，而維生素K缺乏症和肝病更常見，因此當有出血史且兩個測試均延長時，通常會評估第II、V、VII、VIII、IX、X、XI和XII因子。雖然低第VII因子可能提示肝病引起的凝血功能障礙，但其他因子，包括第XI和第XII因子，在許多肝病患者中也會降低。
如果所有凝血因子水平正常，應考慮藥物影響以及第V因子短缺（FV-Short）的可能性。FV-Short是一種自體顯性出血性疾病，源於第V因子基因突變，該突變使第V因子截斷，但仍保留第V因子的促凝血活性。FV-Short對組織因子途徑抑制因子（TFPI）有改變的親和力，這會增加血漿TFPI水平，導致PT/INR和APTT延長。診斷FV-Short需要研究性調查。
當初步檢查結果正常，且出血類型（如腦內出血、血腫、挑戰後延遲出血）需要進一步測試以檢查凝塊穩定性或纖維蛋白溶解缺陷時，應考慮第十三因子缺乏症和纖維蛋白溶解缺陷的評估。雖然第十三因子缺乏症、α2纖溶酶抑制劑缺乏症和纖溶酶原激活劑抑制劑-1（PAI-1）缺乏症是自體隱性遺傳（因此較為罕見），但魁北克血小板疾病（QPD）是自體顯性遺傳。我們建議進行QPD重複突變基因檢測，作為診斷或排除QPD的最佳方法；這種疾病表現為由血小板依賴的、功能增強的纖維蛋白溶解缺陷引起的延遲性出血，沒有系統性纖維蛋白溶解，並由染色體10上的78 kb區域的重複突變引起，該區域包括PLAU基因（尿激酶型纖溶酶原激活劑基因）。QPD導致通過未知機制在巨核細胞中過度表達uPA轉錄物。在部分加拿大地區，QPD的患病率超過了2B型VWD，並且在美國等其他地區也診斷出更多病例。血栓彈性測定法對QPD的纖維蛋白溶解缺陷不敏感。
需要注意的是，一些出血性疾病會引起其他測試的次級異常。例如，重度PAI-1缺乏症中的纖維蛋白溶解增加會降低α2抗纖溶酶水平。急性疾病會降低第十三因子和α2纖溶酶抑制劑的水平，但不像先天性缺乏症那麼嚴重。在測試兒童時，重要的是要考慮止血蛋白的年齡相關變化，因為很少有臨床實驗室為兒童建立年齡特異性的參考區間。
基因檢測已為許多出血性疾病的病因提供了有益的見解，包括血友病、VWD和血小板功能障礙。儘管基因檢測在診斷血小板疾病中的應用不多，但當病史暗示QPD時，或者當病史和實驗室檢查結果表明病因是與急性白血病和骨髓增生不良遺傳易感性相關的自體顯性血小板功能障礙（例如，RUNX1缺失）時，則有必要進行基因檢測。
結論
調查出血性疾病的策略有助於引導對常見和罕見的、遺傳性和後天性出血原因進行逐步、理性檢測。
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