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土耳其研究團隊針對416位孕婦建立D-dimer於妊娠三期的參考範圍(第一期:0.11–0.40 mg/L,第二期:0.14–0.75 mg/L,第三期:0.16–1.3 mg/L),有助改善懷孕期間靜脈血栓(VTE)診斷準確性,減少誤診與影像檢查需求。
Establishing reference intervals for D-dimer to trimesters
建立懷孕各期 D-dimer 參考區間
Ercan Ş, Özkan S, Yücel N, Orçun A. Establishing reference intervals for D-dimer to trimesters. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28(8):983-987. doi:10.3109/14767058.2014.940891
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25060670/
Abstract
Objective
When D-dimer is used to evaluate suspected venous thromboembolism in pregnant patients, the reference interval of common population may cause misinterpretation. The present study aims to determine reference intervals of D-dimer in the three trimesters.
Methods
Four-hundred sixteen pregnant women and 32 non-pregnant women were enrolled in this cross-sectional study. Reference group had comprised 123 pregnant in the first trimester (5-11 week), 164 pregnant in the second trimester (13-20 week) and 126 pregnant women in the third trimester (25-35 week). D-dimer levels were analyzed via immunoturbidimetric assay.
Results
If the threshold of 0.50 mg/L for diagnosis of VTE is used, 4.8% of pregnant women in the second trimester and 23.8% of pregnant women in the third trimester would have D-dimer levels exceeding this cut-off value. Reference intervals of D-dimer were determined as 0.11-0.40 mg/L; 0.14-0.75 mg/L and 0.16-1.3 mg/L in first, second and third trimester, respectively.
Conclusion
The established D-dimer reference intervals for each trimester of pregnancy are different from those used in common population. These reference intervals may assist clinicians in making accurate clinical decisions. Further studies are needed to establish new cut-off values for the D-dimer to rule out VTE in each trimester.
Keywords: D-dimer; pregnancy; reference interval; trimesters; venous thromboembolism.
摘要
研究目的
當使用 D-dimer 評估懷疑靜脈血栓栓塞(VTE)的孕婦時,通用人群的參考區間可能導致誤判。本研究旨在確定懷孕三期的 D-dimer 參考區間。
研究方法
本橫斷性研究共納入 416 名孕婦及 32 名非孕婦女。參考組包含 123 名第一孕期(第 5 至第 11 週)、164 名第二孕期(第 13 至第 20 週)及 126 名第三孕期(第 25 至第 35 週)的孕婦。D-dimer 水平通過免疫比濁法進行分析。
研究結果
若採用診斷 VTE 的 0.50 mg/L 閾值,4.8% 的第二孕期孕婦及 23.8% 的第三孕期孕婦的 D-dimer 水平會超過此標準。D-dimer 的參考區間分別為:第一孕期 0.11–0.40 mg/L,第二孕期 0.14–0.75 mg/L,第三孕期 0.16–1.3 mg/L。
結論
針對懷孕各期建立的 D-dimer 參考區間與通用人群的參考值不同。這些參考區間可協助臨床醫師作出更準確的診斷決策。未來需進一步研究,以建立懷孕各期排除 VTE 的新臨界值。
引言
正常懷孕期間,由於促凝劑濃度增加、抗凝劑水平下降以及纖維蛋白溶解活性減弱,身體處於高凝血狀態【1】。這種高凝血狀態能有效保護孕婦,減少流產及分娩時的出血併發症。然而,孕婦發生靜脈血栓栓塞症(VTE)的風險比非孕婦女高出 4 至 5 倍。懷孕期間血栓栓塞事件的總發生率約為每 1000 次分娩中有 2 例。VTE 導致的死亡率為每 10 萬次分娩 1.1 例,約佔所有孕產婦死亡的 10%【2】。
由於許多典型症狀(如腿部腫脹和呼吸困難)同時也是正常妊娠的常見表現,診斷孕期 VTE 面臨挑戰【3】。在深靜脈血栓(DVT)的影像診斷中,對比靜脈造影或壓縮超聲雖然常用,但存在一定的局限性。靜脈造影屬於侵入性檢查,費用昂貴,且會讓患者暴露於輻射中。雖然壓縮超聲在檢測 DVT 時具有高診斷敏感性和特異性,且無輻射風險,但在許多診所和小型醫院無法普及。此外,該方法對小腿靜脈血栓的檢測敏感性較低,且初次檢查陰性時常需進行多次檢測。
在疑似肺栓塞(PE)的檢查中,所有現有的影像技術(如肺通氣灌注閃爍掃描或電腦斷層血管造影)均會使孕婦及胎兒暴露於輻射影響【3,4】。
因此,診斷孕期 VTE 需要客觀、快速、低成本、無侵入性且對胎兒無害的檢測方法。D-dimer 是交聯纖維蛋白血栓降解的產物,具有檢測靜脈系統任何部位血栓的潛力。D-dimer 陰性結果可安全排除 DVT 和 PE,其敏感性高達 95%,陰性預測值接近 100%【5】。然而,D-dimer 作為 VTE 的標誌物雖然敏感,但缺乏特異性,因為其在多種非血栓性狀態(如近期大型手術、出血、外傷、癌症及妊娠)中亦可升高【6】。
正常妊娠期間,D-dimer 水平會隨孕期逐漸升高【7–10】。當使用通用人群的 D-dimer 閾值評估孕婦 VTE 時,這種增高可能導致誤判。D-dimer 檢測已被建議作為篩查 VTE 的初步測試,旨在減少需要影像診斷的患者數量。然而,D-dimer 在孕期 VTE 診斷中的應用尚未被充分研究。此外,目前尚無針對不同孕期、來自充足健康孕婦樣本的 D-dimer 參考值。因此,在臨床應用之前,我們的研究目的是建立懷孕各期的 D-dimer 參考值。
方法
本橫斷性研究納入 448 名健康女性,其中包括 416 名孕婦與 32 名非孕婦女。孕婦由盧特菲‧基爾達爾‧卡塔爾培訓與研究醫院婦產科部門追蹤並參與研究。
根據國際臨床化學與檢驗醫學聯合會(IFCC)及臨床與實驗室標準研究所(CLSI)的建議【11】,選擇健康孕婦作為參考人群。為減少對 D-dimer 水平的影響,制定了排除標準,包括:個人血栓栓塞疾病史、出血性疾病、肝病(異常肝功能檢查)、腎病(異常肌酸酐濃度)、自體免疫疾病(如系統性紅斑狼瘡)、胰臟炎(腹痛伴異常胰澱粉酶濃度)、病態性肥胖(身體質量指數 ≥ 40 kg/m²)、需要每日注射(如胰島素依賴型糖尿病)以及發熱超過 38°C 的當前感染。此外,排除標準還包括舒張壓超過 85 mmHg 與蛋白尿。
本研究依據赫爾辛基宣言的人體實驗倫理準則進行。孕婦按妊娠週數分為三組:第一孕期(第 5 至第 11 週,n = 123)、第二孕期(第 13 至第 20 週,n = 166)及第三孕期(第 25 至第 35 週,n = 127)。妊娠週數由超聲生物測量檢查及末次月經日期確定,若超聲檢查與末次月經日期的差異超過一週,則以生物測量值為準。
控制組為年齡匹配的健康非孕婦女,依據孕婦組相同的排除標準選擇。在月經週期的濾泡期採集血液樣本。
血液樣本採集於含 0.11 mmol/L(3.2%)檸檬酸鈉的試管(抗凝劑與血液比例為 1:9)。血漿通過 2000g 離心 10 分鐘後製備。D-dimer 水平在新鮮、未冷凍的血漿樣本中測量。這些血漿樣本同時進行凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(aPTT)及纖維蛋白原濃度的分析,所有檢測均在採血後 4 小時內完成。
D-dimer 分析使用 AMAX AUTO D-Dimer 試劑盒(Trinity Biotech Plc, 愛爾蘭威克洛郡),於 AMAX 400 全自動凝血分析儀上進行,基於免疫比濁法。同一凝血分析儀以常規機械凝血技術分析 PT、aPTT 及纖維蛋白原濃度,分別使用 TriniCLOT PT HTF、TriniCLOT aPTT HS 和 MDA Fibriquik 試劑(Trinity Biotech Plc)。
統計分析使用統計套裝軟體(SPSS 15.0,SPSS Inc., 美國芝加哥)進行,數據以均值 ± 標準差或中位數表示,依數據分佈而定。均值差異的顯著性使用 Kruskal–Wallis 檢驗,若 Kruskal–Wallis 檢驗顯示顯著差異,則進一步使用 Mann-Whitney 檢驗進行兩兩比較。p 值小於或等於 0.05 視為具有統計顯著性。
D-dimer 的非參數 2.5–97.5 百分位數參考區間由 MedCalc 軟體(版本 12.2.1.0)計算,數據集中的離群值由 Reed 方法確定。
結果
本研究共納入 416 名孕婦與 32 名非孕婦女。因第一孕期與第二孕期分別有一名孕婦 PT 結果異常,以及第二孕期有一名孕婦 aPTT 結果異常,這三名孕婦被排除。最終,參考人群包括 123 名第一孕期(第 5 至第 11 週)、164 名第二孕期(第 13 至第 20 週)及 126 名第三孕期(第 25 至第 35 週)的孕婦。
孕婦的年齡中位數為 27 歲(範圍 16 至 45 歲),非孕婦女的年齡中位數為 25 歲(範圍 17 至 35 歲),兩組之間無顯著差異。
孕婦與非孕婦女的各項參數均值 ± 標準差或中位數如表 1 所示。
與非孕婦女相比,孕婦各孕期的 D-dimer 及纖維蛋白原水平均顯著升高(圖 1 和圖 2;表 1)。此外,aPTT 顯著縮短(p < 0.01),而 PT 未見明顯變化(表 1)。
第二孕期的 D-dimer 水平顯著高於第一孕期(中位數:0.29 mg/L 對比 0.18 mg/L,p < 0.001)。第三孕期的 D-dimer 水平亦顯著高於第二孕期(中位數:0.31 mg/L 對比 0.29 mg/L,p < 0.001;表 1)。
纖維蛋白原水平在第一孕期與第二孕期之間無顯著差異,但第三孕期的水平高於第二孕期(中位數:3.7 g/L 對比 3.4 g/L,p < 0.01;表 1)。
PT 值在各孕期之間無顯著差異。第二孕期的 aPTT 值高於第一孕期(p < 0.001),但第二孕期與第三孕期之間無顯著差異(表 1)。
PT 與 aPTT 的參考區間分別為 11.1–13.2 秒及 22.6–35 秒。幾乎所有孕婦的 PT 和 aPTT 值均落於參考區間內,僅有兩名孕婦的 PT INR 值略微升高,而一名孕婦的 aPTT 值略微升高。
D-dimer 的參考區間計算結果如表 2 所示。D-dimer 的參考區間分別為:第一孕期 0.11–0.40 mg/L,第二孕期 0.14–0.75 mg/L,第三孕期 0.16–1.3 mg/L。纖維蛋白原的參考區間則分別為:第一孕期 2.5–4.3 g/L,第二孕期 1.8–5.9 g/L,第三孕期 2.6–4.9 g/L。
在第一孕期有 23 名孕婦、第二孕期有 48 名孕婦及第三孕期有 54 名孕婦的纖維蛋白原水平超過 3.8 g/L 的上限(圖 2)。
實驗室中,通用人群的 D-dimer 上限為 0.15 mg/L,對照組的數值均低於該上限。此外,依據通用人群的上限,非孕婦女的 D-dimer 上限為 0.16 mg/L。
在第一孕期有 117 名孕婦、第二孕期有 162 名孕婦及所有第三孕期孕婦的 D-dimer 值超過 0.15 mg/L 的上限。若使用 0.50 mg/L 作為診斷閾值,在第二孕期有 8 名孕婦及第三孕期有 30 名孕婦的 D-dimer 水平超過該閾值(圖 1)。
通過相關性分析,我們試圖確定纖維蛋白原的升高是否與 D-dimer 水平的升高相關,但未發現兩者之間有顯著相關性。
表 1. 健康孕婦與非孕婦女的 D-dimer、纖維蛋白原、PT 及 aPTT 值
討論
D-dimer 檢測具有快速、簡便、低成本的優勢,對於 VTE 的診斷,敏感性高達 95%,陰性預測值接近 100%【5,12】。因此,D-dimer 檢測應用於排除 VTE,可減少需要進行潛在有害影像檢查的患者數量。
孕婦發生 VTE 的風險比非孕婦高出 2 至 5 倍。由於生理變化以及孕期 VTE 的病理生理和臨床表現可能不同,診斷孕期 VTE 具有挑戰性【3】。
雖然 D-dimer 檢測在非孕人群中排除 VTE 的作用顯著,但其在孕婦 VTE 診斷算法中的應用尚未得到充分研究。此外,目前尚缺乏針對每個孕期、具有足夠孕婦樣本數的 D-dimer 參考值研究。
過去的研究表明,懷孕期間血漿 D-dimer 水平會逐漸升高【7–10】。本研究也發現 D-dimer 濃度隨孕期逐漸升高,第三孕期達到最高水平。我們確定,在第一孕期有 95.1% 的孕婦,第二孕期有 98.7%,第三孕期有 100% 的孕婦,其 D-dimer 水平超過 0.15 mg/L 的參考值上限。若使用 0.50 mg/L 作為 VTE 診斷的閾值,第二孕期有 4.8%,第三孕期有 23.8% 的孕婦超過該閾值。
D-dimer 水平隨孕期的升高限制了其在孕婦 VTE 懷疑病例中的應用。由於需包含大量孕婦的多中心研究成本高昂,要確定孕期的 VTE 診斷閾值較為困難。因此,在臨床應用前,確定針對各孕期、來自足夠樣本的 D-dimer 參考區間至關重要。
根據國際臨床化學聯合會及臨床與實驗室標準研究所的指引,至少需納入 120 名參考個體【11】。本研究採用非參數方法,分別確定第一孕期 0.11–0.40 mg/L、第二孕期 0.14–0.75 mg/L、第三孕期 0.16–1.3 mg/L 的 D-dimer 參考區間。
過往研究亦計算了孕期 D-dimer 的參考值,例如 Morse 的前瞻性研究中,第一孕期 191 ± 25 ng/mL,第二孕期 393 ± 72 ng/mL,第三孕期 544 ± 96 ng/mL【7】。Kovac 等人分析了 89 名孕婦,分別測得第一孕期 222 ng/mL、第二孕期 326 ng/mL、第三孕期 475 ng/mL【9】。這些研究結果與我們的發現相符。
Kline 等人的研究表明,每個孕期的 D-dimer 水平均較前一孕期增加約 39%【8】。Szcesi 等人的研究也得出相似結果,指出 25% 的孕婦在 13–20 週期間,及所有 36–42 週孕婦的 D-dimer 水平高於 0.5 mg/L【10】。
不同研究中觀察到的 D-dimer 參考區間差異,可能與抗體特異性、儀器種類或樣本處理條件不同有關。此外,分析樣本是否經過冷凍也可能影響結果。本研究使用未冷凍樣本進行分析,而其他研究可能使用冷凍樣本。
此外,我們分析了纖維蛋白原與 D-dimer 的相關性,但未發現顯著關聯性【8,10】。研究顯示,18.6% 的第一孕期孕婦、29.2% 的第二孕期孕婦及 42.8% 的第三孕期孕婦,其纖維蛋白原水平均超過 3.8 g/L 的上限。因此,我們計算了各孕期纖維蛋白原的參考區間:第一孕期 2.5–4.3 g/L,第二孕期 1.8–5.9 g/L,第三孕期 2.6–4.9 g/L。
本研究的主要限制在於其橫斷性設計,未能控制個體間差異。為進一步確定 D-dimer 的參考區間,需設計縱向研究。
總之,本研究確認了 D-dimer 水平隨孕期逐漸升高的趨勢。所建立的各孕期 D-dimer 參考區間與通用人群的參考值不同,可幫助臨床醫師作出更準確的診斷決策。未來仍需進一步研究,以確定孕期診斷 VTE 的臨床實用閾值。
圖 2. 健康孕婦與非孕婦女的血漿纖維蛋白原水平 表 2. 各孕期及非孕婦女的 D-dimer 與纖維蛋白原參考區間
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