醣時
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研究建立孕期凝血與纖維溶解標誌物參考範圍，包括D-dimer、可溶性纖維蛋白等，顯示血栓形成風險隨孕期增加而升高。結果顯示此參考範圍可協助早期發現血栓，為孕期監測和診斷提供重要支持，未來需進一步擴大研究驗證。
Thrombosis Prediction Based on Reference Ranges of Coagulation-Related Markers in Different Stages of Pregnancy
根據妊娠不同階段凝血相關指標參考範圍的血栓形成預測
Sekiya A, Hayashi T, Kadohira Y, et al. Thrombosis Prediction Based on Reference Ranges of Coagulation-Related Markers in Different Stages of Pregnancy. Clin Appl Thromb Hemost. 2017;23(7):844-850. doi:10.1177/1076029616673732
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28301899/
Abstract
Introduction
Careful monitoring of the hypercoagulable state is required during pregnancy. However, coagulation and fibrinolysis markers are not fully utilized because there are no reference values reflective of coagulation and fibrinolysis dynamics during pregnancy, which differ from the nonpregnant state.
Methods
Changes in antithrombin (AT), fibrinogen (Fbg), prothrombin fragment 1+2 (F1+2), thrombin–antithrombin complex (TAT), soluble fibrin (SF), D-dimer (DD), and protein S (PS) were investigated in healthy pregnant women, and reference ranges in the early, mid, late, and end stages of pregnancy were established.
Results
The AT was essentially constant throughout pregnancy. The Fbg, F1+2, TAT, and DD increased significantly as pregnancy progressed. In contrast, SF did not show a significant increase throughout the entire pregnancy period. Total PS antigen and total PS activity showed a corresponding decrease from early gestation. When test data in 3 cases in which deep vein thrombosis or intrauterine fetal death occurred during pregnancy were compared to the established reference ranges, all of the cases had multiple markers with values that exceeded the reference ranges.
Conclusion
Establishing reference ranges for each week could potentially make it possible to evaluate abnormalities of the coagulation and fibrinolysis systems during pregnancy. Of note, SF might be a useful marker that reflects thrombus formation during pregnancy. Larger-scale studies will be required to establish reference ranges for every gestational week.
摘要
引言
妊娠期間需謹慎監測高凝狀態。然而，由於缺乏反映妊娠期間凝血與纖溶動態的參考值，凝血與纖溶指標未被充分利用，且其表現與非妊娠狀態有所不同。
方法
研究健康孕婦中抗凝血酶（AT）、纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶原片段 1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶複合物（TAT）、可溶性纖維蛋白（SF）、D-dimer（DD）及蛋白 S（PS）的變化，並建立妊娠早期、中期、晚期及末期的參考範圍。
結果
AT 在整個妊娠期間基本保持穩定；Fbg、F1+2、TAT 和 DD 隨妊娠進展顯著增加。相對而言，SF 在整個妊娠期未顯示顯著增長。總 PS 抗原及總 PS 活性從妊娠早期開始逐步下降。在妊娠期間發生深部靜脈血栓（DVT）或胎死宮內的 3 例患者中，測試數據超出參考範圍的標記物均為多項。
結論
針對每週建立參考範圍可能使妊娠期間凝血與纖溶系統異常的評估成為可能。值得注意的是，SF 或可成為反映妊娠期血栓形成的有用標記。需要更大規模的研究以建立每妊娠週的參考範圍。
引言
懷孕會在母體中引起生理性高凝狀態，增加深部靜脈血栓（DVT）和肺栓塞的風險。在某些嚴重的妊娠併發症中，例如子癲前症、胎盤早剝、胎兒生長受限（IUGR）或胎死宮內（IUFD），其中一個病因可能是由於胎盤內血栓導致的母胎循環障礙。<sup>1,2</sup> 通常，懷孕期間的高凝狀態受機體的內在抗凝機制控制，不會發生血栓。但對於具有先天性血栓傾向或抗磷脂抗體的孕婦，以及有血栓病史的孕婦，需要密切監測是否有血栓形成的發生。凝血與纖溶指標在此類監測中通常具有實用價值。<sup>3,4</sup>
然而，妊娠期間的凝血與纖溶動態與非妊娠狀態不同，因此常規凝血與纖溶指標的參考範圍不能直接應用於孕婦。同時，已知妊娠期間血漿蛋白 S（PS）水平會下降。<sup>5</sup> PS 的生理性下降增加了血栓風險，特別是在先天性 PS 缺乏的女性中。由於先天性 PS 缺乏症在日本人群中的發生率高於其他種族群體，當孕婦發生血栓性疾病時，準確診斷 PS 缺乏症尤為重要。但由於妊娠期間 PS 水平的生理性下降，評估孕婦的 PS 水平具有挑戰性。
儘管近年來各種凝血與纖溶系統標誌物已被應用於臨床，但由於缺乏參考範圍來判斷「某一標誌物的增減幅度是否超出了妊娠引起的生理性高凝狀態」，這些標誌物的使用仍然不足。因此，本研究針對健康孕婦在不同妊娠階段（早期、中期、晚期及末期）調查了多種凝血與纖溶系統標誌物的變化，並建立相應的參考範圍。同時，對比了發生 DVT 或 IUFD 的妊娠病例的檢測數據與這些參考範圍，確認了按妊娠週建立參考值的實用性。
參與者與方法
本研究經金澤大學醫學倫理審查委員會批准（批准編號：513-2）。所有參與者均簽署了書面知情同意書。
健康孕婦的凝血與纖溶系統標誌物及 PS 的變化
研究對象為 32 名志願女性（年齡：20-39 歲，中位數：34 歲），無流產、死胎、IUGR 等病史，且在正常妊娠過程中分娩。血液採集時間為妊娠早期（10 ± 2 週）、中期（20 ± 2 週）、晚期（30 ± 2 週）、末期（36 ± 2 週）以及產後 1 個月，共獲得 81 份血液樣本（表 1）。每名參與者的採血次數和妊娠週數各不相同，來自同一參與者的樣本數為 1 至 5 次不等。
血液樣本採集於含 3.2% 枸櫞酸鈉抗凝劑的試管中，血液與抗凝劑比例為 9:1。樣本以 2500 g 離心 10 分鐘以分離血漿，然後冷凍儲存於 −80°C，並在解凍後盡快進行測量。
表 1. 參與者的妊娠週數
研究項目與試劑如下：抗凝血酶（AT）使用 Testzym S ATIII 試劑（關西化學，東京，日本）；纖維蛋白原（Fbg）使用 Thrombocheck Fib 試劑（Sysmex，神戶，日本）；凝血酶原片段 1+2（F1+2）使用 Enzygnost F1+2 單克隆抗體試劑（西門子，慕尼黑，德國）；可溶性纖維蛋白（SF）使用 Iatoro SF-II 試劑（LSI Medience，東京，日本）；凝血酶-抗凝血酶複合物（TAT）使用 HISCL TAT 試劑（Sysmex）；D-dimer（DD）使用 Nanopia D-dimer 試劑（關西化學）。總蛋白 S 抗原（tPSAg）及總蛋白 S 活性（tPSAc）由新近商業化的試劑（Shino-Test，神奈川，日本）測量。tPSAg 和 tPSAc 定量檢測的詳細原理參考其他文獻<sup>6</sup>。總蛋白 S 特異性活性通過 tPSAc 與 tPSAg 的比值計算得出。
所使用的設備包括：Coapresta 2000（關西化學）測量 AT、Fbg、SF 和 DD；BEP III（西門子）測量 F1+2；HISCLE-2000i（Sysmex）測量 TAT；以及 H7170S（Hitachi High-Technologies，東京，日本）測量 tPSAg 和 tPSAc。
在不同妊娠週數間，各項目數據的比較採用 Kruskal-Wallis 檢驗；項目間相關性分析使用皮爾森積差相關係數。統計分析使用 SPSS 19 版，顯著性水平設定為 P < 0.05。
妊娠期間發生 DVT 或 IUFD 病例中凝血與纖溶相關標誌物的數據
從金澤大學醫院血液科的電子病歷中提取 2 例妊娠期間發生 DVT 和 1 例 IUFD 的隨訪患者的凝血與纖溶相關標誌物數據，這些數據測量於疾病發生前後最接近的時間點，並與健康孕婦最近一次血液檢測數據進行比較。以下將描述相關病例。
案例 1
一名 36 歲的初孕婦女因妊娠第 12 週發生左下肢深部靜脈血栓（DVT）被轉診至本院。針對先天性血栓傾向或抗磷脂抗體的檢測未發現血栓易感因素。妊娠期間患者接受皮下注射肝素（每日 10,000 單位，分兩次）進行抗凝治療。雖然未發現新的血栓，但患者發生胎兒生長受限（IUGR）。在妊娠第 24 週，發生臍帶血流中斷，經緊急剖宮產分娩胎兒。分娩後，胎盤未見血栓或梗死病變。患者於妊娠第 14 週進行抗凝治療期間採血。
案例 2
一名 32 歲的初孕婦女患有先天性抗凝血酶（AT）缺乏症，於妊娠第 6 週發生左下肢 DVT。由於患者有蛛網膜下腔出血的家族史（兩位血親死於該病），當時決定暫緩肝素抗凝治療，並改用口服阿司匹林觀察。然而一週後，患者 DVT 症狀迅速惡化。隨後，患者接受皮下注射肝素（每日 10,000 單位，分兩次）及每週靜脈補充 AT 製劑（1500 U/週）治療。妊娠順利至第 38 週分娩，期間未發現新血栓。患者於妊娠第 7 週僅服用阿司匹林並感知左腿疼痛時進行採血。
案例 3
一名 30 歲女性有系統性紅斑狼瘡（SLE）、抗磷脂抗體綜合症、中風及兩次流產（分別在妊娠第 7 和第 20 週）的病史。本次妊娠早期開始接受皮下注射肝素（每日 5,000 單位，分兩次）治療，但仍持續高血壓，並於妊娠第 15 週發生胎死宮內（IUFD）。胎盤病理檢查顯示輕微出血，但無血栓或梗死跡象。患者於妊娠第 14 週（IUFD 前即刻）進行採血，當時無主觀症狀，下肢超音波已排除 DVT。
結果
凝血與纖溶相關標誌物的變化
圖 1 顯示了各凝血與纖溶相關標誌物的變化。本研究中使用了本機構的正常參考範圍（陰影部分）來評估各項指標的數值。
抗凝血酶（AT，參考範圍：50%-130%）在整個觀察期間基本保持穩定，大部分數值均處於參考範圍內（圖 1A）。纖維蛋白原（Fbg，參考範圍：183-381 mg/dL）隨妊娠進展逐漸升高；中位數在妊娠中期至末期超出正常範圍。妊娠末期的中位數值（473 mg/dL）為妊娠早期（307 mg/dL）的約 1.5 倍（P < .001；圖 1B）。
在凝血活化標誌物中，凝血酶原片段 1+2（F1+2，參考範圍：47-171 pmol/L）及凝血酶-抗凝血酶複合物（TAT，參考範圍：<4.0 ng/mL）從妊娠中期到晚期顯著升高。妊娠晚期的 F1+2 和 TAT 分別是早期的 3.9 倍（485 vs 124 pmol/L；P < .001）及 5.5 倍（7.8 vs 1.4 ng/mL；P < .001）；妊娠末期分別達到 4.4 倍（542 vs 124 pmol/L；P < .001）及 6.3 倍（8.8 vs 1.4 ng/mL；P < .001）（圖 1C 和 D）。
然而，可溶性纖維蛋白（SF，參考範圍：<7.0 μg/mL）作為凝血活化標誌物之一，其升高幅度隨妊娠進展相對較小。妊娠晚期和末期的 SF 水平分別是早期的 1.8 倍（2.4 vs 1.3 μg/mL）及 2.4 倍（3.1 vs 1.3 μg/mL），但均未達到顯著性差異。儘管如此，SF 的測量值在各週內分佈廣泛，比其他項目更易出現來自同一週的樣本間數值差異較大的情況（圖 1E）。當檢查 SF 和 D-dimer 的時間序列變化時，發現有 4 名參與者在妊娠 30 ± 2 週的 SF 水平高於同週數的第 75 百分位（6.7 μg/mL），其中 2 名參與者在妊娠 36 ± 2 週亦進行測量，且其 SF 升高持續存在（案例 A 和 B）。其中一名參與者在妊娠 36 ± 2 週同時出現 D-dimer 升高（表 2）。
D-dimer（DD，參考範圍：<1.0 μg/mL），作為凝血與纖溶的活化標誌物，隨妊娠進展顯著升高。妊娠晚期和末期的 DD 水平均分別是早期的 2 倍（1.4 vs 0.7 μg/mL；P < .005）及 2.6 倍（1.8 vs 0.7 μg/mL；P < .001）。
圖 1. 凝血與纖溶相關標誌物隨妊娠的變化
圖中標誌物包括抗凝血酶（AT）、D-dimer（DD）、纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶原片段 1+2（F1+2）、可溶性纖維蛋白（SF）及凝血酶-抗凝血酶複合物（TAT）。P1 m 表示分娩後 1 個月。箱型圖顯示中位數及上下四分位數，鬍鬚表示排除異常值後的最大和最小值，點表示異常值。與妊娠 10 ± 2 週相比的顯著差異以 *（P < .005）和 **（P < .001）標示。陰影部分表示金澤大學醫院的參考範圍：AT = 50%-130%；Fbg = 183-381 mg/dL；F1+2 = 47-171 pmol/L；SF < 7.0 μg/mL；TAT < 4.0 ng/mL；DD < 1.0 μg/mL。
血漿蛋白 S 水平的變化
圖 2 顯示了總蛋白 S 抗原（tPSAg）、總蛋白 S 活性（tPSAc）及蛋白 S 特異性活性的變化。參考 Tsuda 等<sup>6</sup> 報導的健康非孕女性正常參考範圍（以陰影表示）評估各項指標的數值。
tPSAg 水平（參考範圍：16.0-28.8 μg/mL）從妊娠早期開始下降，並維持在健康非孕女性的約 70%（圖 2A）。tPSAc 的下降幅度（參考範圍：15.1-28.7 μg/mL PS 等效值）與 tPSAg 相似（圖 2B）；因此，蛋白 S 特異性活性（參考範圍：0.76-1.20）在所有時間點上均保持相對穩定（圖 2C）。
圖 2. 血漿蛋白 S（PS）水平隨妊娠的變化
陰影部分表示 Tsuda 等<sup>6</sup> 研究中描述的正常參考範圍：總蛋白 S 抗原（tPSAg）= 16.0-28.8 μg/mL；總蛋白 S 活性（tPSAc）= 15.1-28.7 μg/mL PS 等效值；蛋白 S 特異性活性 = 0.76-1.20。
凝血活化標誌物（TAT、F1+2 和 SF）與纖溶活化標誌物（DD）之間的相關性
在分析凝血活化標誌物（TAT、F1+2 和 SF）與纖溶活化標誌物（DD）之間的相關性時，發現 TAT 和 F1+2 分別具有高度正相關，相關係數為 0.746 和 0.724；相較之下，SF 的相關係數為 0.422，低於 TAT 和 F1+2（圖 3）。
圖 3. 凝血酶-抗凝血酶（TAT）複合物、凝血酶原片段 1+2（F1+2）及可溶性纖維蛋白（SF）與 D-dimer（DD）的相關性
符號表示不同妊娠階段及分娩後的數據：
○：妊娠 8 ± 2 週；
★：妊娠 20 ± 2 週；
⋄：妊娠 30 ± 2 週；
▴：妊娠 36 ± 2 週；
•：分娩後 1 個月。
妊娠期間發生 DVT 或 IUFD 病例中凝血與纖溶相關標誌物的數據
案例 1、2 和 3 的採血時間分別為妊娠第 14 週、第 7 週和第 14 週，無法與健康孕婦完全相同週數的數據進行比較，因此選取最接近的妊娠 10 ± 2 週數據進行對比。結果顯示，健康孕婦第 75 百分位數的值在以下標誌物中被超出：案例 1 為 Fbg、F1+2 和 DD；案例 2 為 Fbg、TAT 和 SF；案例 3 為 F1+2、TAT 和 SF（表 3）。
表 3. 妊娠期間發生 DVT 或 IUFD 病例中的凝血與纖溶相關標誌物數值
討論
妊娠期間母體處於高凝狀態，纖溶作用被抑制，以應對分娩時的出血需求已經是公認的事實。<sup>7</sup> 本研究的外周血數據顯示，凝血活化標誌物 TAT 和 F1+2 與同時反映凝血與纖溶活化的 DD 一同升高，表明凝血與纖溶均處於增強狀態。其原因可能是子宮胎盤循環系統中持續發生的凝血與纖溶活化產物進入外周血循環。在胎盤中，纖維素層源自 Fbg，是結合胎盤組織與子宮組織的粘合劑，其位置是血栓形成與溶解反復進行的場所。<sup>8,9</sup>
Komatsu 等研究比較了妊娠末期剖宮產健康孕婦的外周靜脈血與子宮靜脈血的凝血與纖溶相關標誌物，發現凝血活化標誌物（如 TAT 和 F1+2）以及纖溶活化標誌物（如纖溶酶抑制物複合物 [PIC] 和纖維蛋白降解產物 [FDP]）在子宮靜脈血中的濃度高於外周靜脈血。<sup>8</sup> 這表明妊娠期間外周血中的血栓相關標誌物更多地受子宮胎盤循環系統凝血變化的影響，而非外周血管內血栓形成的動態。因此，從妊娠期間外周血的凝血數據推測血栓形成的存在被認為是困難的。
為解決此問題，本研究試圖為妊娠每個階段的凝血與纖溶系統標誌物建立參考範圍，並尋找不受子宮胎盤高凝狀態影響的標誌物。這些參考範圍應用於兩例 DVT 和一例 IUFD 的實際病例中，結果顯示所有病例均有多項標誌物超出健康孕婦的參考分佈範圍。這表明，儘管妊娠期間凝血數據顯著不同於非妊娠期，但建立妊娠每週的參考範圍可能使得對凝血與纖溶系統異常的評估成為可能。
特別是在案例 3 中，F1+2、TAT 和 SF 的水平在 IUFD 發生前一週顯著升高，而當時患者並無症狀。如果能在妊娠每週建立參考範圍，這些數據或許具有極高的臨床價值。雖然以往研究探討過妊娠期間部分凝血與纖溶系統標誌物的變化<sup>10,11</sup>，但本研究是首次將其應用於發展出血栓性病理的臨床病例中。
凝血與纖溶標誌物的差異
本研究中調查的三種凝血活化標誌物（TAT、F1+2 和 SF）顯示出不同的變化趨勢。TAT 和 F1+2 隨妊娠進展顯著增加，且與 DD 呈高度相關，而 SF 在妊娠期間的升高幅度不明顯，與 DD 的相關性也較弱。這表明 TAT、F1+2 和 DD 更能反映子宮胎盤循環系統的高凝與高纖溶狀態，而 SF 的影響較小。
TAT、F1+2 和 DD 是凝血與纖溶活化後產生的產物，進入外周血循環，而 SF 是 Fbg 被凝血酶切割後至被活化的 XIII 因子交聯前的中間產物。<sup>12,13</sup> 因此，即使子宮胎盤循環系統處於高凝狀態，Fbg 通過 SF 在胎盤中形成纖維蛋白，較少進入母體循環血液，導致 SF 不受子宮胎盤系統凝血產物的影響。因此，SF 可能是一個有潛力的標誌物，用於識別母體內的血栓形成。
臨床應用與未來展望
本研究中有兩名參與者在妊娠中期和晚期持續出現 SF 升高，其中一人同時出現 DD 升高。雖然影像學檢查未確認血栓形成，但推測這些參與者可能無症狀地經歷了血栓形成或處於促血栓狀態。若發現孕婦 SF 值異常升高，首先應確認血液採集是否正確，必要時重測，並進行影像學檢查以排除血栓，這可能有助於妊娠期血栓的早期發現。
結論
本研究表明基於妊娠各階段參考範圍的血栓形成早期診斷的潛在價值。建立參考範圍將能更有效地利用現有的凝血與纖溶標誌物。此外，SF 有望成為一個早期檢測血栓的有效標誌物。未來需收集更多針對不同妊娠週數與病種的凝血數據，以進一步理解這些多種凝血標誌物的臨床意義。