醣時
隨著糖尿病和心衰共病率的增加，美國臨床界正在採取先進策略，透過氨基末端前B型利尿肽（NT-proBNP）篩查來早期識別糖尿病患者中的心衰風險。密西根大學學術網絡的實踐案例展示了如何有效實施這一篩查，包括設定患者選擇標準、利用臨床決策支持工具，以及進行定期的NT-proBNP檢測和心臟超聲檢查。這種系統性方法不僅有助於早期識別和治療心衰，還能改善糖尿病患者的長期心血管結果。
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糖尿病心力衰竭篩查的臨床實施
As incidence rates continue to rise, diabetes remains a significant global healthcare concern.3 There is a high prevalence of cardiovascular disease in people with diabetes, with a poor prognosis in those with HF compared to those without.1 As highlighted in the ADA consensus on diabetes and HF, the detection of HF in people with diabetes is of key importance, especially in early stages with structural disease but without symptoms.3
Evidence shows that aminoterminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP)-based screening can detect HF before the appearance of symptoms.4 The benefit of this screening has been shown in clinical trials; the PONTIAC trial5 demonstrated significant reduction in hospitalisations in people with diabetes, and the STOP-HF trial6 demonstrated reduced major adverse cardiovascular outcomes, as well as hospitalisations, in people with cardiovascular risk factors. The ADA consensus recommends that natriuretic peptides (or high-sensitivity cardiac troponin) are measured annually in diabetic patients to identify the earliest stages of HF and to prevent progression.3 The question that remains is how best to implement these guidelines in practice. There are several hurdles to overcome, such as optimal infrastructure, clinician education, and engagement of primary care practitioners.
介紹
隨著發病率持續上升，糖尿病仍然是一個重要的全球醫療關注點。糖尿病患者中心血管疾病的高發病率，與無心衰（HF）相比，患有HF的預後較差。正如ADA對糖尿病和HF共識所強調的，檢測糖尿病患者中的HF尤其重要，特別是在早期階段有結構性疾病但無症狀時。
證據顯示，以氨基末端前B型利尿肽（NT-proBNP）為基礎的篩查能在症狀出現前檢測到HF。這種篩查的好處已在臨床試驗中得到證明；PONTIAC試驗顯示糖尿病患者的住院率顯著降低，而STOP-HF試驗則顯示，在有心血管風險因素的人群中，重大不良心血管事件以及住院率減少。ADA共識推薦，應每年在糖尿病患者中測量利尿肽（或高敏感性心肌肌鈣蛋白）以識別HF的最早階段並防止其進展。剩下的問題是如何在實踐中最好地實施這些指南。有幾個障礙需要克服，如最佳基礎設施、臨床醫生教育以及基層醫療人員的參與。
關鍵事實
- 糖尿病患者中心衰竭（HF）的患病率很高，且與非糖尿病HF患者相比，他們的預後較差，住院和死亡率更高。
- 美國糖尿病協會（ADA）關於糖尿病和HF的共識報告推薦對糖尿病患者進行常規的心衰篩查，以便早期識別HF的發生並防止其進展。
- 在此演講中，Pop-Busui教授描述了一條在密西根大學學術網絡中對高風險糖尿病患者實施HF篩查的途徑。
從指南到臨床實踐
Pop-Busui教授介紹了他們在密西根大學學術網絡中對糖尿病患者實施常規心衰篩查的策略，這些糖尿病患者有高風險發生心衰。與密西根醫學中心糖尿病質量委員會合作，他們開發了一套標準來識別哪些個體應被視為有高風險發展心衰，以及一個臨床決策支持工具來輔助篩查過程。患者選擇的標準如下：
- 患者需要在糖尿病登記系統中註冊，該系統能被密西根醫療系統中的臨床醫生訪問。
- 他們不能已被診斷為充血性心衰或是MiChart心衰登記系統中的一部分。
患者需要年齡≥50歲，在過去一年中至少有一次到基礎護理、腎病學、心臟病學或代謝、內分泌和糖尿病科的就診。 - 他們必須至少有一個額外的風險因素：肥胖（BMI>30）、高血壓、糖尿病腎病或確認的冠狀動脈疾病。
對於符合這些標準的患者，將通過開發的決策支持工具啟動決策流程。如果患者符合上述標準，系統首先檢查過去一年是否有NT-proBNP或BNP檢測結果。如果沒有，將通知提供者該患者符合心衰篩查標準，並應該訂購指定的檢測。如果NT-proBNP水平正常，除了每年重複NT-proBNP檢測外，不採取任何行動。如果NT-proBNP水平升高，將指導臨床醫生採取適當行動。這包括指南指導的治療建議、最佳糖尿病管理、血壓和脂質控制。還將指導臨床醫生六個月後重複NT-proBNP檢測並進行心臟超聲檢查。
這是首批旨在提供框架和指導，如何在美國對糖尿病患者實施心衰篩查的倡議之一。這類倡議對於幫助改善糖尿病患者的心血管結果至關重要。
參考文獻
- McMurray JJ, et al. Heart failure: a cardiovascular outcome in diabetes that can no longer be ignored. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(10):843-51.
- Burrows NR, et al. Declining Rates of Hospitalization for Selected Cardiovascular Disease Conditions Among Adults Aged ≥35 Years With Diagnosed Diabetes, U.S., 1998-2014. Diabetes Care. 2018;41(2):293-302.
- Pop-Busui R, et al. Heart Failure: An Underappreciated Complication of Diabetes. A Consensus Report of the American Diabetes Association. Diabetes care. 2022;45(7):1670-90.
- Cosentino F, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255-323.
- Huelsmann M, et al. PONTIAC (NT-proBNP selected prevention of cardiac events in a population of diabetic patients without a history of cardiac disease): a prospective randomized controlled trial. JACC. 2013;62(15):1365-72.
- Ledwidge M, et al. Natriuretic Peptide–Based Screening and Collaborative Care for Heart Failure: The STOP-HF Randomized Trial. JAMA. 2013;310(1):66–74.