文章摘要
- 術前糖化血色素與血糖檢測對預防糖尿病患口腔手術及植牙併發症至關重要。: 研究指出，透過微創方式測量糖化血色素（HbA1c）和血糖，能有效評估患者的血糖控制狀況。這項預防性措施對於降低拔牙後的傷口癒合延遲、植牙後的植體周圍炎，以及其他感染風險具有決定性的作用，確保牙科治療的安全性與成功率。
- 糖尿病與口腔健康具雙向關係，良好的牙周治療可改善血糖控制，而不良血糖則影響牙科治療成效。: 研究證實，牙周病與糖尿病之間存在雙向關聯。積極的非手術牙周治療，例如專業洗牙和牙根表面刮治，可顯著降低糖化血色素水平，進而改善糖尿病患者的血糖控制。反之，長期高血糖狀態會導致牙周組織發炎，並影響口腔手術的癒合能力和植牙成功率。
- 各糖尿病與牙科協會針對糖尿病患者口腔治療訂有明確的血糖目標，以確保手術安全及長期預後。: 世界各地主要糖尿病與牙科協會，如美國糖尿病協會（ADA）和德國植體學協會（DGI），均發布了詳細的血糖控制指南。這些指南建議，一般成人糖尿病患者的糖化血色素目標應低於7%，以減少微血管併發症的發生，並為口腔手術及植牙提供一個安全的血糖範圍，指導臨床醫師做出最佳決策。
糖尿病（DM）已成為全球性的流行病，根據國際糖尿病聯盟（IDF）的統計，全球有超過5億人患有此疾病。高血糖持續時間越長，越容易引發多種併發症。這些與糖尿病相關的併發症每年耗費高達3270億美元，且實際數值可能更高，因為許多患者仍未被診斷。有趣的是，在美國，看牙醫的人數（67.2%）甚至多於看家庭醫師的人數（52.2%），這突顯了牙科檢查在糖尿病照護中的潛在重要性。
牙科檢查是糖尿病照護的重要組成部分，因此牙科協會也為糖尿病患者提供治療指南。這些指南強調年度牙科檢查，並針對血糖水平設定「治療目標」。如果糖尿病得到良好控制，對口腔的影響與非糖尿病人群相比並無顯著差異。隨機對照試驗顯示，血糖控制是糖尿病管理的一個關鍵點，能有效減少併發症。大多數權威機構建議，糖化血色素（HbA1c）水平應控制在7.0%以下，以達到良好的糖尿病控制效果。
本次敘述性綜述旨在評估糖尿病和牙科協會提供的最新糖尿病管理指南，並收集關於高糖化血色素水平對口腔手術、植牙、骨增量及牙周病學單向或雙向關係的證據。研究重點在於驗證在侵入性牙科治療前測量糖化血色素水平的重要性。作者透過MEDLINE資料庫進行文獻回顧，採用特定的檢索關鍵字，以確定哪些口腔疾病會受到糖尿病的影響。這項研究強調，對於糖尿病引起的口腔併發症，預防是最關鍵的因素，希望透過此篇發表協助醫師和牙醫及早診斷，並識別糖尿病的各種口腔表現，進而遵循現有指南。
糖化血色素（HbA1c）是一種寶貴的診斷工具，用於監測過去約三個月的長期血糖控制狀況。目前有兩種主要的檢測方式：實驗室分析和即時照護（POC）分析。實驗室分析通常需要每2-3個月採集血液樣本，利用多種技術（如硼酸鹽親和層析法）進行檢測。即時照護分析則是一種居家自我檢測方法，只需透過指尖採集微量毛細血管血液，幾分鐘內設備即可分析血紅蛋白結構，其技術包括層析法和免疫分析技術等。在牙科診所監測HbA1c的重要性不容小覷，特別是對於患有短期第二型糖尿病的患者，嚴格的血糖控制能顯著減少微血管併發症。
降低糖化血色素水平的方法多樣，患者與醫療團隊可透過調整藥物、規律運動、維持均衡健康飲食，以及戒菸等多種方式達成。此外，定期監測血糖水平也是不可或缺的一環。然而，HbA1c測量也存在局限性，例如血紅蛋白病變、紅血球壽命縮短或延長、妊娠期糖尿病、失血及血液稀釋、嚴重腎臟與肝臟疾病等，都可能導致HbA1c結果失真。在這些情況下，可考慮使用傳統血糖監測或果糖胺測量來替代。因此，詳細的病史詢問對於檢測影響HbA1c水平的合併症，並進一步調整糖尿病治療方案至關重要。
糖尿病前期（Prediabetes, PD）是介於健康與糖尿病之間的一種狀態，其血糖水平尚未達到糖尿病的診斷標準，但碳水化合物代謝已出現異常。此階段的HbA1c區間通常介於5.7%至6.4%之間，是發展為真性糖尿病的風險因子之一，常伴隨肥胖、高三酸甘油酯和高血壓等症狀。及早檢測出未確診的糖尿病前期患者，對於中斷其進展為糖尿病至關重要。目前，紐約大學的一項先導研究正探索一種創新的糖尿病篩檢方法，利用牙齦齦溝液血液測量HbA1c，這為在牙周檢查期間篩檢未確診的糖尿病患者提供了有前景的公共衛生機會。
非手術牙周治療，如專業口腔衛生處理或牙根表面刮治，有助於降低患者的HbA1c水平。一項針對第二型糖尿病患者進行的綜合性薈萃分析指出，接受非手術牙周治療的患者，其HbA1c水平呈現統計學上的顯著下降。牙菌斑和生物膜的清除是常規牙科干預措施，牙醫可透過這些治療改善患者的血糖控制。該綜述結論指出，牙周治療應作為改善糖尿病患者血糖控制的常規干預手段。然而，對於患有晚期慢性牙周炎的糖尿病患者，HbA1c水平的下降並未得到證實，這可能與其本身已有的良好血糖控制及肥胖等維持高炎症介質的因素有關。另一項研究也支持此觀點，發現HbA1c水平較高、血糖控制不佳且牙周炎處於早期階段的患者，從非手術牙周治療中受益更大，其HbA1c水平下降更明顯。一項隨機臨床研究發現，強化牙周治療可降低HbA1c和C反應蛋白值，儘管對血脂和內皮功能無顯著影響，但仍建議未來需進行更大規模的研究來釐清其全面影響。
對於糖尿病患者的拔牙手術，牙醫，特別是口腔外科醫師，在進行侵入性手術前必須採取重要步驟。這類患者的傷口癒合併發症風險較高。慢性高血糖狀態會導致組織中形成晚期糖化終產物，從而損害多形核白血球的趨化和吞噬功能，導致破壞性發炎細胞因子的產生，延遲癒合過程。大多數口腔外科醫師對於何種HbA1c或血糖閾值會顯著增加併發症風險仍不確定。
一項系統性綜述旨在找出血糖控制的臨界值，以判斷拔牙手術併發症的風險。研究結果建議，安全的空腹血糖水平為180 mg/dL，而240 mg/dL為關鍵臨界值，超過此值應考慮術後併發症，例如繼發感染或齒槽窩癒合延遲。對於血糖控制不佳的糖尿病患者，建議採用預防性抗生素治療。在植體治療方面，糖尿病與植體周圍發炎密切相關。一項薈萃分析顯示，糖尿病患者發生植體周圍炎的風險比系統健康組高出50%。高血糖非吸菸者發生植體周圍炎的頻率是血糖正常患者的3.39倍。然而，植體周圍黏膜炎與糖尿病之間的關聯尚未證實。對糖尿病患者進行牙科治療時應格外小心，需限制牙周和根尖周感染及其他可能影響治療成功的全身性疾病的存在。目前，在植體手術後常規使用抗生素治療和抗感染措施，以避免關鍵癒合期的感染併發症。
對於每位患者都需進行個別考量。在血糖控制良好的糖尿病患者中，綜合研究顯示植體可安全使用並達到骨整合。使用防腐漱口水可進一步提高成功率。HbA1c水平和血糖水平，如前所述，應保持在最佳範圍內，因為它們與口腔植體和糖尿病的關係具有同等重要性。控制良好的第二型糖尿病患者的植體存活率介於92.3–92.4%之間。其他研究顯示，血糖控制良好和控制不佳的患者植體存活率分別為92.6%和95%。糖化血色素值對於監測血糖水平非常重要，目前也被視為診斷標誌物。對於高血糖患者，在個別考量並特別注意患者動機的情況下，仍可進行植牙，但需採用微創且保護組織的手術方式。根據美國糖尿病協會（ADA）的報告，糖尿病患者的HbA1c水平最好保持在7%以下。此分析指出，HbA1c檢測唯一的缺點是成本效益不高，且需要一定的技術知識。對於第二型糖尿病，Oates等人認為HbA1c值在6-8%之間為控制良好，8.1-10%為中度控制良好，高於10%為控制不佳。研究顯示，植體穩定性在手術時會受到HbA1c值的顯著影響。中度控制良好和控制不佳的患者，其植體穩定性從植入時的下降幅度顯著更大，恢復到基準線所需的時間幾乎是健康和控制良好患者的兩倍。
Wagner等人進行的系統性綜述證實，血糖控制不佳的糖尿病患者更容易出現植體周圍炎和植體脫落，而血糖控制良好的患者結果與系統健康個體相當。該作者也強調了術前抗感染治療（如氯己定和抗生素）的重要性。在多種疾病中，使用鼻竇提升術會增加風險。例如，糖尿病就是一種可能導致傷口癒合不良的全身性疾病。透過鼻竇提升術進行植牙是一種更具侵入性的干預措施，這意味著術後併發症的可能性也會增加。對於這類患者，常建議採用較短植體作為權宜治療方案，以避免鼻竇提升手術。HbA1c水平不僅對植體手術重要，對植體長期維護和成功也至關重要。2015年的一項研究顯示，HbA1c水平高的患者，其植體在2-5年期間更容易出現植體周圍黏膜炎和邊緣骨質流失。因此，應考慮在HbA1c水平持續較低至中度的患者中進行植牙。
針對糖尿病患者的血糖目標，美國糖尿病協會（ADA）建議每年測量糖化血色素，對於血糖控制穩定且達到治療目標的患者每年兩次。對於未達目標或近期改變治療方案的患者，則需每季度測量一次。非妊娠期成人若無明顯低血糖，良好控制的HbA1c目標應低於7%。若使用動態血糖監測，則目標應為「在範圍內時間」大於70%且「低於範圍時間」小於4%。對於新診斷的第二型糖尿病患者，若無明顯低血糖或其他不良副作用，可考慮將HbA1c目標設定得更低（如<6.5%）。然而，對於預期壽命有限或治療風險大於收益的患者，較寬鬆的HbA1c目標（如低於8%）可能更為合適。
這些血糖目標會因個人特徵而異。例如，健康的老年人目標HbA1c水平為7.5%，中等健康狀況為8.0%，健康狀況不佳則為8.5%。孕婦由於紅血球更新加速，HbA1c平均水平會較非孕婦低，妊娠期安全的血糖目標為6%，但為防止低血糖可放寬至7%。兒童的HbA1c目標通常應低於7%，而青少年及年輕成人若能維持更低水平，則可降低微血管和大血管併發症的風險。美國糖尿病協會（ADA）和歐洲糖尿病研究協會（EASD）的共識報告建議，對於預期壽命充足（約10年）的非妊娠期成人，為獲得微血管益處，血糖治療目標應設定在7%或以下，但強調需根據患者目標、不良反應風險、患者特徵和合併症進行個體化調整。澳洲糖尿病協會（ADS）也建議，大多數成年患者的HbA1c目標應低於7.0%，但也應根據個別情況調整，可緊縮至6.0%以下，或放寬至8.0%以下。
牙科協會對於植牙患者的HbA1c水平較少明確立場。文獻中雖有相關研究，但多數為短期追蹤，結果存在爭議。一些研究認為糖尿病患者與非糖尿病患者在植體成功率上無顯著差異，即使血糖控制不佳。但一項近期薈萃分析顯示，第二型糖尿病患者即使血糖控制良好，在12個月追蹤後，植體周圍探測深度、探診出血和活動度仍較高。一項為期兩年的研究將患者依HbA1c水平分為三組：低於6%、6.1-8%和8.1-10%。術後一年，所有組別植體存活率均高，前兩組為100%，第三組為95.4%。然而，兩年後，血糖控制最差組的植體存活率因植體周圍併發症下降至86.3%。一項八年長期追蹤研究顯示糖尿病患者植體存活率為95.1%，與健康人群無顯著差異，但該研究未記錄HbA1c水平。總之，定期牙科回診對於避免植體周圍發炎至關重要。建議糖尿病患者每年兩次進行專業牙科預防，可顯著降低植體周圍炎和植體周圍黏膜炎的發生率。此外，牙周病新分類也根據HbA1c水平對牙周炎進行分級：糖尿病患者若HbA1c低於7%，則分級升為「B」；高於7%則升為「C」。德國牙醫學會（DGZM）和德國植體學會（DGI）指南建議，HbA1c的治療目標應介於6.5%至7.5%，並將血糖控制分為良好（6-8%）、中度（8-10%）和不佳（高於10%）三個等級。
總體而言，上述研究強調及時解決肥胖、高血脂、高血壓和吸菸等合併症的重要性。對於初期糖尿病患者，應採取更密集和嚴格的血糖控制。目標值應根據不同患者的具體情況個別確定。許多隨機對照研究表明，透過適當的血糖控制，可以減輕糖尿病的併發症。這篇敘述性綜述旨在概述HbA1c在糖尿病患者牙科治療中的重要性，並強調口腔健康檢查應是糖尿病照護不可或缺的一部分，以預防糖尿病的長期併發症。
世界衛生組織（WHO）於2022年啟動了一項宏偉計畫，設定了首批全球糖尿病目標，旨在2030年前實現：80%的糖尿病患者獲得診斷，80%的已診斷患者血糖和血壓得到良好控制，60%的40歲以上患者接受他汀類藥物治療，以及100%的第一型糖尿病患者可獲得胰島素和自我監測血糖設備。這些目標的影響將是深遠的，包括降低急性併發症和死亡率，提升整體人口健康水平，並降低醫療保健成本。牙科從業者可透過常規的診間HbA1c測量，協助檢測未確診的糖尿病患者，進而為實現這些全球目標做出有意義的貢獻。由於血糖控制不佳是許多牙科手術的顯著風險因素，鼓勵患者在內分泌科醫師協助下管理血糖，對於避免不必要的牙科併發症至關重要。本綜述雖然存在一些局限性，如「血糖控制不佳」定義的非統一性，但旨在強調術前篩選患者和測量潛在手術併發症因素的重要性，以避免血糖控制不佳的長期副作用。我們認為，未來糖尿病專家和牙醫之間需要達成共識，如「馬德里共識」，為一般牙醫在口腔手術或植牙（包括鼻竇提升術）中提供明確指南。
結論強調，糖尿病協會為糖尿病患者建議的血糖目標（最常見的是HbA1c低於8%）應成為口腔健康提供者的核心訊息。牙科協會建議，糖尿病患者應定期（每年或更頻繁）進行口腔檢查並記錄或測量當前的血糖狀況，以避免疾病的長期併發症，例如植體脫落、骨骼和傷口癒合受損，以及增加對感染的易感性。
建議行動
- 糖尿病患者在進行任何口腔侵入性治療（如拔牙、植牙）前，務必告知牙醫病史並主動提供糖化血色素（HbA1c）和血糖檢測結果。
- 保持良好的血糖控制是確保口腔手術成功和預防術後併發症的關鍵，患者應積極配合糖尿病專業醫師的治療方案。
- 定期進行牙科檢查與專業洗牙，特別是對於糖尿病患者，良好的口腔衛生有助於改善血糖控制並減少牙周疾病的風險。
- 對於血糖控制不佳的糖尿病患者，牙醫應考慮實施預防性抗生素治療，並採取微創手術方式，以降低併發症發生的可能性。
- 若有牙周病，應積極尋求牙周治療，因為改善牙周健康有助於降低HbA1c水平，對全身血糖控制產生正面影響。
- 與牙醫和內分泌科醫師保持密切溝通，共同制定最佳的口腔和全身健康管理計畫。
結論
本篇綜述性研究明確指出，糖尿病患者在接受口腔手術和植牙治療前，對糖化血色素（HbA1c）和血糖水平進行全面評估至關重要。這項檢測不僅能預防術後併發症，更能提高治療成功率與患者的長期預後。研究強調糖尿病與口腔健康的雙向關係，鼓勵患者積極控制血糖，並遵循各專業協會的建議，以實現最佳的口腔與全身健康。
參考文獻
- Végh, D.; Bencze, B.; Banyai, D.; Vegh, A.; Rózsa, N.; Nagy Dobó, C.; Biczo, Z.; Kammerhofer, G.; Ujpal, M.; Díaz Agurto, L.; et al. Preoperative HbA1c and Blood Glucose Measurements in Diabetes Mellitus before Oral Surgery and Implantology Treatments. Int. J. Environ. Res. Public Health 2023, 20, 4745. https://doi.org/10.3390/ijerph20064745
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