便攜式乳酸檢測有助於降低社區醫院敗血症患者的死亡率

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一項針對泰國7家社區醫院的研究顯示，使用便攜式乳酸檢測設備測量的血清乳酸水平可預測敗血症患者的死亡率。研究發現，乳酸水平達到或超過1.6 mmol/L的患者死亡風險顯著增加。這一指標具有良好的靈敏度，可幫助醫生及早識別高危患者並採取更積極的治療措施。

A Point-of-Care Serum Lactate Level and Mortality in Adult Sepsis Patients: A Community Hospital Setting

社區醫院情境下成人敗血症患者的即時血清乳酸水平與死亡率研究

Charoentanyarak S, Sawunyavisuth B, Deepai S, Sawanyawisuth K. A Point-of-Care Serum Lactate Level and Mortality in Adult Sepsis Patients: A Community Hospital Setting. J Prim Care Community Health. 2021;12:21501327211000233. doi:10.1177/21501327211000233

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7983462/

Abstract

Sepsis is a serious and emergency condition that may lead to acute circulatory failure associated with infection. Serum lactate level of over 4 mmol/L is associated with sepsis mortality. However, there is limited data on using a point of care (POC) for fingertip lactate level on sepsis mortality in community hospital setting. This study aimed to evaluate roles of POC for serum lactate with combination of clinical factors on mortality prediction in sepsis patients.

This was a retrospective cohort study conducted at 7 community hospitals. The inclusion criteria were adult patients with diagnosis of sepsis who were tested for POC lactate level. Electronic chart reviews of eligible patients were performed. Predictors for mortality were computed using clinical factors and POC lactate level.

There were 1641 patients met the study criteria. The mortality rate was 8.96% (147 patients). There were 3 independent factors associated with mortality: age, co-morbid diseases, and POC lactate level. The adjusted odds ratio (95% CI) of POC lactate level was 1.025 (1.002, 1.048). The cut point of serum lactate was 1.6 mmol/L gave sensitivity of 79.59% and specificity of 32.10%.

POC serum lactate level may be associated with mortality in sepsis patients at community hospitals. Lactate level of 1.6 mmol/L may be an indicator for mortality with good sensitivity. Physicians may consider more aggressive and prompt management in individuals with sepsis and POC serum lactate of 1.6 mmol/L or over.

摘要

敗血症是一種可能導致感染相關急性循環衰竭的嚴重急症。血清乳酸水平超過 4 mmol/L 與敗血症死亡率相關。然而，使用即時檢測（POC）手指末端乳酸水平在社區醫院情境下對敗血症死亡率的影響資料有限。本研究旨在評估即時檢測血清乳酸水平結合臨床因素對敗血症患者死亡率預測的作用。

這是一項在 7 家社區醫院進行的回溯性隊列研究。納入標準為診斷為敗血症且接受即時乳酸水平檢測的成年患者。對符合條件患者的電子病歷進行回顧分析。使用臨床因素和即時乳酸水平計算死亡率的預測因子。

共有 1641 名患者符合研究標準。死亡率為 8.96%（147 名患者）。有三個與死亡率相關的獨立因素：年齡、合併疾病和即時乳酸水平。調整後的即時乳酸水平勝算比（95% CI）為 1.025（1.002, 1.048）。血清乳酸水平的臨界值為 1.6 mmol/L，其敏感性為 79.59%，特異性為 32.10%。

在社區醫院中，即時檢測血清乳酸水平可能與敗血症患者的死亡率相關。乳酸水平達 1.6 mmol/L 可能是一個具有良好敏感性的死亡指標。醫師可考慮對即時血清乳酸達 1.6 mmol/L 或以上的敗血症患者進行更積極和迅速的處理。

前言

敗血症被定義為宿主對感染失調反應引起的威脅生命的器官功能障礙，是一種嚴重且急需處理的急症，可能導致與感染相關的急性循環衰竭。住院敗血症患者的死亡率可能超過 10%。2017 年全球敗血症發生率為 4890 萬例，死亡率為 19.7%。早期檢測和治療敗血症是預防死亡的關鍵措施之一。新的敗血症休克定義加入了血清乳酸水平以促進敗血症的護理。

血清乳酸水平是敗血症死亡率的指標，應在 1 小時內測量。血清乳酸水平 ≥4 mmol/L 的敗血症患者應迅速進行晶體液治療。如果初始血清乳酸水平 ≥2 mmol/L，建議重複測量血清乳酸水平。即使血清乳酸不是組織灌注的指標，5 項隨機對照試驗表明，與未監測乳酸相比，以乳酸指導的復甦顯著降低了 23% 的死亡率。此外，血清乳酸與組織缺氧、有氧糖酵解以及肝或腎衰竭相關，這些因素與敗血症嚴重程度、敗血症休克或死亡率有關。血清乳酸水平可以通過使用全血的標準常規中央實驗室方法測量。

由於傳統血清乳酸檢測方法可能耗時，在急診科使用指尖乳酸水平即時檢測（POC）設備是另一種可行的測試方法，且與實驗室測量具有良好的相關性（r 0.97）。與傳統全血乳酸測量相比，即時檢測顯示乳酸水平的時間縮短了 151 分鐘（21 分鐘對比 172 分鐘）。即時乳酸檢測還顯著縮短了靜脈輸液治療的時間和死亡率（55 分鐘對比 71 分鐘，P 0.03）。即時檢測組的死亡率降低了 13%（6% 對比 19%；P 0.02）。結合臨床因素與即時血清乳酸水平對敗血症檢測顯示具有良好的特異性（82%），但敏感性較低（34%）。然而，在社區醫院情境下關於即時血清乳酸水平與敗血症患者死亡率的資料有限。本研究旨在評估即時檢測血清乳酸水平結合臨床因素對敗血症患者死亡率預測的作用。

方法

這是一項在泰國孔敬府 7 家社區醫院進行的回溯性隊列研究。研究地點包括克拉暖醫院、南棚醫院、曼乍基里醫院、普侯醫院、三星醫院、農宋洪醫院和普維昂醫院。納入標準為診斷為敗血症且接受即時乳酸水平檢測的成年患者。孕婦或 18 歲以下者被排除在外，因為懷孕會干擾血清乳酸測量，且本研究僅獲得對成年患者的倫理批准。敗血症的診斷依據先前報告：具有以下 2 項中的任意一項：體溫超過 38°C 或低於 36°C，心率超過 90 次/分鐘，呼吸頻率超過 20 次/分鐘，或精神狀態改變。研究期間為 2019 年 1 月至 12 月。

對符合條件患者的電子病歷進行回顧分析。記錄社會人口學資料、合併疾病、感染部位、即時乳酸水平和死亡率資料。若存在以下診斷狀況之一則被認為有合併疾病：癌症、肝硬化、慢性腎病、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病、結核、哮喘、病毒性肝炎、HIV 感染、冠心病或中風。感染部位根據主治醫師的臨床診斷分類為呼吸道（RS）、胃腸道（GI）、中樞神經系統（CNS）、泌尿道感染（UTI）、系統感染或未知。系統感染包括病毒感染、鉤端螺旋體病或立克次體感染。合併疾病從入院時的醫療記錄中檢索。即時乳酸水平使用指尖設備（StatStrip® Lactate, Nova Biomedical Corporation, Waltham, MA, USA）測量，報告為 mmol/L。主要結果是住院期間的死亡率。該設備與 ABL 血氣分析儀具有高度相關性（R2 = 0.994）。

樣本量計算。根據先前的研究，使用即時檢測的敗血症患者死亡率為 6%，我們預計本研究中的死亡率為 10%。在 90% 的檢驗力和 99% 的置信度下，所需研究人數為 1357 名患者。

統計分析：根據住院結束時的生存情況將患者分為兩組：死亡或存活。同時計算住院期間的死亡率。使用描述性統計計算變數的均值（標準差）或比例。通過邏輯回歸分析計算與死亡率相關的因素。那些單變量邏輯回歸分析 P 值小於 .20 的因素納入多變量邏輯回歸分析。結果報告為未調整和調整的勝算比及其 95% 置信區間（CI）。最終的死亡率預測模型通過 Hosmer-Lemeshow 方法進行擬合優度檢驗。通過受試者工作特徵曲線（ROC 曲線）計算適當臨界點的數值預測器。計算臨界點的敏感性和特異性。統計分析使用 STATA 軟體（College Station, TX, USA）計算。研究方案經機構審查委員會批准（KEXP63036）並遵循赫爾辛基宣言。

結果

共有 1695 名敗血症患者入院。其中，54 名患者因年齡未滿 18 歲而被排除。最終，1641 名患者符合研究標準。平均住院時間為 6.26 天（標準差 7.34）。住院期間的死亡率為 8.96%（147 名患者）。在存活與死亡的患者之間，有三個顯著因素包括年齡、呼吸道感染（RS）和泌尿道感染（UTI），如表 1 所示。死亡組的年齡顯著高於存活組（64.72 歲對比 61.36 歲；P .024）。死亡組的 RS 感染和 UTI 的比例顯著高於和低於存活組（P 值分別為 .020 和 .034），合併疾病的存在比例也顯著高於存活組（44.22% 對比 12.78%；P .001）。死亡組的血清乳酸水平也顯著高於存活組（4.56 對比 2.85 mmol/L；P .029）

表 1 社區醫院敗血症患者臨床特徵與即時檢測血清乳酸水平（按死亡率分類）

多變量邏輯回歸分析顯示有 3 個與死亡率相關的獨立因素（表 2）：年齡、血清乳酸水平和合併疾病。最終模型的 Hosmer-Lemeshow 卡方值為 11.88（P .156）。血清乳酸的臨界點為 1.6 mmol/L，敏感性為 79.59%，特異性為 32.10%。ROC 曲線下面積為 65.60%（95% CI 60.46, 70.73），如圖 1 所示。年齡超過 53 歲的敏感性和特異性分別為 80.95% 和 29.02%，ROC 曲線下面積為 54.74%（95% CI 20.23%, 59.24%）。

表 2 社區醫院敗血症患者死亡率相關因素 圖 1 社區醫院敗血症患者即時檢測血清乳酸水平與死亡率的受試者工作特徵曲線（ROC 曲線）

討論

本研究顯示，即時檢測（POC）血清乳酸水平與社區醫院環境中的死亡率相關。

2017 年全球報告顯示，敗血症死亡人數為 1100 萬，占總死亡人數的 19.7%。全球敗血症的死亡率為 20.1%。本研究中的死亡率與先前在急診科進行的研究相當（本研究為 8.96%，前者為 6.08%）。這些結果可能確認了 POC 乳酸水平在減少死亡率方面的益處，無論是在何種醫院環境下。快速檢測血清乳酸水平可能促進敗血症患者的臨床護理，從而改善生存結果。

本研究還顯示，POC 血清乳酸水平與社區醫院環境中的住院死亡率相關。在臨床因素中，年齡和血清乳酸水平在此環境下與敗血症死亡率獨立相關。先前在因發燒入院的非洲兒童中也發現，POC 血清乳酸水平與死亡率相關。注意到超過一半的患者患有惡性瘧疾（1894/3211; 58.98%）。本研究提供了成年敗血症患者中 POC 血清乳酸水平的相關數據。

第三次敗血症和敗血性休克共識指出，血清乳酸水平達到 2 mmol/L 或以上提示敗血性休克。兒童研究發現，POC 血清乳酸水平超過 8 mmol/L 與死亡率顯著相關（調整後的勝算比為 5.65；95% CI 1.96, 16.26）。本研究發現，POC 血清乳酸水平超過 1.6 mmol/L 對死亡率預測具有良好的敏感性。即使血清乳酸水平達 4 mmol/L 被認為與敗血症死亡率相關，它是傳統方法中最高的血清乳酸水平。本研究顯示，首次 POC 血清乳酸水平較低的情況也與死亡率相關。這些結果可能暗示需要對較低的 POC 血清乳酸水平採取嚴格的敗血症干預措施。

年齡增加是本研究中另一個與較高死亡率獨立相關的因素。正如先前報告，隨著年齡的增加，敗血症的發生率和死亡率也在增加。老年患者可能有更多的合併疾病和較差的免疫系統。年齡增加與先天性和後天性免疫反應較差相關，導致感染和敗血症死亡風險增加。對於先天性免疫系統，嗜中性粒細胞和巨噬細胞的功能減退，導致吞噬作用、抗菌防禦和趨化性受損。而後天性免疫系統可能因 B 細胞和 T 細胞數量隨年齡減少而表現較差，特別是對新病原體的免疫反應較差。

年齡和血清乳酸水平的調整後勝算比相當（表 2）。在調整表 2 中的因素後，年齡和血清乳酸水平每增加 1 單位，住院死亡風險分別增加 1.1% 和 2.3%。本研究中年齡和血清乳酸的調整後勝算比略低於其他研究（年齡為 1.01 對比 1.05，血清乳酸為 1.02 對比 1.09）。這可能是由於社區醫院環境中敗血症的嚴重程度較低，合併疾病較少。這項研究中敗血症死亡率的最終預測因素是合併疾病的存在，這與先前的報告相似。

如先前報告，POC 乳酸檢測可能促進急診科的敗血症治療。指尖 POC 乳酸計在急診科到達時和到達 6 小時後的重現性超過 90%，具有高度準確性。儘管有多種 POC 乳酸計可用，但它們是可比較且可靠的。

總之，POC 血清乳酸水平可能與社區醫院中敗血症患者的死亡率相關。乳酸水平達 1.6 mmol/L 可能是具有良好敏感性的死亡指標。POC 乳酸檢測可用於社區醫院的敗血症患者，促進及時管理。醫師應考慮對 POC 血清乳酸達 1.6 mmol/L 或以上的敗血症患者進行更積極和迅速的處理。

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