顛覆傳統觀點:研究揭示胰島素注射針長選擇的新標準

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最新研究發現,選擇胰島素注射針長不應僅依賴BMI。儘管4毫米短針對所有患者有效,但特殊病例(如關節炎患者)可能需要較長的12.7毫米針。這項研究挑戰了傳統觀念,提出在選擇針長時,應考慮個體差異和具體健康狀況。

選擇胰島素注射針長度的非傳統考慮因素

Nontraditional Considerations With Insulin Needle Length Selection

Diabetes Spectr 2015;28(4):264–267

ABSTRACT

Ensuring the correct delivery of insulin is essential in the treatment of diabetes. Both proper injection technique and needle length are important considerations for adequate insulin delivery. There have been several studies demonstrating that BMI does not affect efficacy or insulin leakage with shorter pen needles (e.g., 4 or 5 mm vs. 12.7 mm). Additionally, the International Scientific Advisory Board for the Third Injection Technique Workshop released recommendations in 2010 on best practices for injection technique for patients with diabetes, which, with regard to needle length, concluded that 4-mm pen needles were efficacious in all patients regardless of BMI. However, regardless of patients’ BMI, insulin injection technique should always be assessed and physically disabling comorbid conditions taken into consideration when choosing a needle length that will be manageable for patients. The purpose of this article is to raise awareness of unique patient circumstances that may warrant the use of the longer 12.7-mm needle.

It has been a long-held belief that obese patients with diabetes need longer needle lengths to penetrate “thicker” layers of subcutaneous tissue and effectively inject insulin. However, many studies have recently been published disputing what now appears to be an outdated school of thought or misconception (111). Studies have been conducted evaluating skin thickness, subcutaneous fat thickness, risk of intramuscular injections, insulin leakage, site bruising, pain, lipohypertrophy, and glycemic control. These studies confirm that shorter needle lengths are just as efficacious and safer for patients. Additionally, the International Scientific Advisory Board for the Third Injection Technique Workshop states that there is no medical reason to recommend a needle length longer than 8 mm (1). The board recommends 4-, 5-, and 6-mm needles for all adult patients regardless of their BMI. It is also recommends inserting 4-, 5-, and 6-mm needles at a 90-degree angle and that, if needed, longer needles should be injected with either a skinfold or a 45-degree angle to avoid intramuscular injection of insulin. The shorter needles are less likely to put patients at risk for an intramuscular injection and subsequent erratic glucose absorption (2,3).

Concerns have also been raised that shorter needles increase the risk of insulin leakage, putting patients at risk for unpredictable blood glucose elevations and inappropriate dose adjustments (4). Although the studies to date have not shown conclusively that there is no increase in leakage with shorter needles, the amount of skin leakage seen was comparable to that seen with longer needles. Hirsch et al. (5) demonstrated that patients experienced less injection pain with 4-mm needles than with 5-mm needles (pain score 11.9 mm less on a 150-mm visual analog scale ranging from –75 mm to +75 mm with zero as the mid-point indicating “no difference”) or 8-mm needles (23.3 mm less, P <0.02). All of this evidence supports the argument that the longer 12.7-mm needle should be obsolete. After all, why would a patient intentionally select a long needle when shorter, less painful, needles work just as well (57)? Although the evidence clearly demonstrates that shorter needles are just as effective as longer ones in obese patients, this article will illustrate an atypical case in which a longer pen needle is, actually, the preferred option.

摘要

確保正確投遞胰島素在治療糖尿病中是至關重要的。正確的注射技巧和針長都是適當胰島素投遞的重要考慮因素。有幾項研究表明,BMI不影響使用較短筆針(例如,4或5毫米與12.7毫米)的效果或胰島素洩漏。此外,第三次注射技術研討會的國際科學顧問委員會在2010年發布了關於糖尿病患者注射技巧的最佳實踐建議,就針長而言,結論是4毫米筆針對所有患者都是有效的,無論BMI如何。然而,無論患者的BMI如何,應始終評估胰島素注射技術,並在選擇患者可以管理的針長時考慮身體殘疾的共病狀況。本文的目的是提高人們對可能需要使用較長12.7毫米針的獨特患者情況的認識。

長期以來人們一直認為,肥胖的糖尿病患者需要更長的針長來穿透“較厚”的皮下組織層並有效地注射胰島素。然而,最近已經發表了許多研究,反駁了現在看來似乎是過時的思想或誤解(1-11)。已經進行了評估皮膚厚度、皮下脂肪厚度、肌肉內注射風險、胰島素洩漏、注射部位淤血、疼痛、脂肪增生和血糖控制的研究。這些研究證實,較短的針長對患者來說同樣有效且更安全。此外,第三次注射技術研討會的國際科學顧問委員會指出,沒有醫學理由推薦超過8毫米的針長(1)。委員會建議所有成年患者使用4、5和6毫米的針,無論其BMI如何。它還建議以90度角插入4、5和6毫米的針,如果需要,應以皮褶或45度角注射較長的針,以避免胰島素的肌肉內注射。較短的針不太可能使患者冒肌肉內注射和隨後的不規則葡萄糖吸收的風險(2,3)。

人們還擔心,較短的針可能增加胰島素洩漏的風險,使患者冒不可預測的血糖升高和不當劑量調整的風險(4)。儘管迄今為止的研究並未明確表明較短的針沒有增加洩漏,但所見的皮膚洩漏量與較長的針相當。Hirsch等人(5)證明,患者使用4毫米針比使用5毫米針(疼痛分數在150毫米視覺模擬量表上減少11.9毫米,範圍從-75毫米到+75毫米,零為中點表示“沒有區別”)或8毫米針(減少23.3毫米,P <0.02)時感到的疼痛較少。所有這些證據都支持較長的12.7毫米針應該淘汰的觀點。畢竟,當較短、較不痛的針工作得同樣出色時(5-7),患者為什麼要故意選擇長針呢?儘管證據清楚地表明,對肥胖患者來說,較短的針與較長的針同樣有效,但本文將描述一個不典型的情況,其中較長的筆針實際上是首選選項。

支持使用短針的證據摘要

BMI 與皮膚厚度

皮下注射的針長在1985年最長達到16毫米,並在1990年初引入了12.7毫米的針。隨著時間的推移,由於有越來越多的證據表明較長的針增加了肌肉注射的風險,並且技術的改進,已經開發了4、5、6和8毫米的短針。

在評估BMI範圍從19.4到64.5公斤/平方米的388名患者的皮膚厚度時,Gibney等人(8)發現10公斤/平方米的差異導致皮下組織厚度4毫米的差異。所有注射部位的平均皮下厚度範圍從10.35毫米到15.45毫米。這項研究得出的結論是:1)厚度在體重不足、正常或超重的個人之間並不多變,以及2)BMI差異不會對皮膚厚度水平造成太多變化。BMI差異在統計上是顯著的,但並沒有產生臨床影響(P <0.001)。幾個不同的注射部位(即手臂、大腿、腹部和臀部)以及幾個不同的BMI水平的皮膚厚度平均值為1.9-2.4毫米。由於皮膚厚度的上限為2.4毫米,因此合理地假設4毫米的針對所有患者都是有效的。因此,這項研究進一步得出結論,即4毫米的針可以成功地在大多數成人患者中輸送胰島素。

隨後由Hirsch等人(5)進行的一項多點交叉研究支持了這些結論,並有類似的發現。這項研究的患者A1C水平範圍從5.5%到9.5%,隨機分為兩組:1)32G、4毫米/31G、5毫米筆針組(進一步按低劑量[≤20單位]或常規劑量[21-40單位]的胰島素分隔)或2)32G、4毫米/31G、8毫米筆針(也進一步按低劑量或常規劑量的胰島素分隔)。每組患者在3周的時間內使用兩個指定的針。該研究未發現果糖胺(11-13毫摩爾/升差異)的變化有統計學上的顯著差異,也未發現BMI影響果糖胺的變化。(果糖胺測量前2-3周的葡萄糖濃度。)

其他研究也發現,患者使用長筆針(12.7毫米)或較短的筆針(5-8毫米)可以同樣維持血糖控制(9,10)。Kreugel等人(9)的一項受控、多中心、交叉研究特別評估了使用31G、5毫米與31G、8毫米筆針,以及130名BMI範圍為30.1-62.5 kg/m²的1型或2型糖尿病患者的針頭偏好(9)。患者被分為兩組,每組使用特定針長3個月,然後切換到另一針長再使用3個月。雖然在5毫米和8毫米筆針之間發現了有利的A1C 0.12%的統計學上顯著差異(P = 0.02),但在果糖胺水平、低血糖發作、注射部位瘀斑或疼痛感知方面兩組之間沒有統計學差異。這項研究的獨特之處在於評估1,5-脫水葡萄糖以尋找可能的餐後升高差異,但未發現變化。這項研究中的患者對5毫米或8毫米針長沒有表示偏好(分別為46%和41%)。Schwartz等人(10)還表明,使用31G、6毫米或29G、12.7毫米針在其多中心、交叉研究的62名BMI範圍為30-64 kg/m²的1型或2型糖尿病患者中,可以維持血糖控制(10)。與Kreugel等人(9)的研究類似,患者在3個月的時間內使用一個針長,然後再切換到另一個針長再使用3個月。兩個針長之間的最終A1C沒有統計學差異(5毫米針為7.6%,12.7毫米針為7.9%)。研究得出結論,兩種針尺寸提供了可比較的血糖控制。

在上述的研究中,患者對較短的筆針的評價為疼痛感要少得多,並且不出所料,大多數人更喜歡使用較長的筆針(5,10)。在Schwartz的研究中(10),患者還完成了幾項調查,包括世界衛生組織的糖尿病治療滿意度問卷;胰島素治療滿意度問卷;以及特別針對針頭的問題,針頭操作問卷和針頭偏好問卷。他們的結果顯示,患者對較短的針頭表示更大的滿意度(P <0.001)和對較短的針頭有更大的偏好(89%,P <0.001),並且在使用方便性、感知疼痛和血糖控制方面更喜歡使用較短的針頭(P <0.001)。

胰島素洩漏

儘管人們擔心較短的針頭更容易造成胰島素洩漏,特別是在使用較大劑量的胰島素或在肥胖患者中,但證據似乎表明情況恰恰相反(2,4,5,9,10)。除了使用4毫米筆針評估血糖控制外,Hirsch等人(5)還研究了胰島素洩漏,並得出結論,4毫米、5毫米和8毫米針頭在洩漏量方面沒有差異。這項研究發現報告的洩漏中有58%是使用5毫米和8毫米筆針,而較小比例的洩漏是使用4毫米筆針。同樣地,Kreugel等人的研究(9)發現5毫米針與8毫米針之間的胰島素洩漏、BMI和胰島素劑量之間沒有相關性。Schwartz等人(10)發現6毫米和12.7毫米針頭之間的洩漏量沒有可比較的差異(2.7毫米對3.2毫米)。

然而,當使用垂直注射技巧而不是傾斜技巧(65%對59%,P <0.001)與5毫米針頭時,的確發現了洩漏的差異,儘管最小並且在臨床上並不重要(2)。此外,Wittmann等人(4)發現在使用較大劑量和較短針頭的情況下,絕對值上的洩漏增加,當將各種數量的介質注入豬皮時。但是,再次比較洩漏百分比與更大體積的差異時,未發現具有重大意義的差異。可以得出的結論是,可以使用較短的筆針而不會造成胰島素洩漏的顯著增加。

胰島素洩漏

上述研究中參與的患者並未注意到任何身體或認知方面的限制。如與手部運動或靈巧有關的身體限制(例如,骨關節炎、類風濕性關節炎、震顫、腕管症候群或肌腱炎)、老年人、視力受損或孕婦等特殊人群可能在進行準確自我注射方面存在限制,並可能需要對胰島素注射進行創新方法(11,12)。具有身體限制的患者或使用短針未完全插入的注射技巧的患者,儘管接受了教育,可能不是使用短針的理想人選(11)。這些特殊情況強調了糖尿病教育者在提供糖尿病自我管理教育和支援方面的關鍵作用。

突出展示一個獨特情況的病人案例

一位63歲,極度肥胖(BMI 46.58 kg/m^2)的2型糖尿病和關節炎女性患者,因使用5毫米筆針時注射部位偶爾但大量的胰島素外漏而來到診所的糖尿病服務部門。她每天兩次接受84單位的胰島素格拉其林治療。她的A1C值為7.6%,血糖記錄顯示血糖波動範圍很大(92-371 mg/dL)。在教育訪問期間,患者能夠展示正確的注射技巧(例如,注射角度,胰島素劑量完全壓下,和針劑插入的適當持續時間)。為了幫助減少胰島素外漏,她接受了建議,將劑量分成每次42單位的兩個單獨注射,並提供了有關慢慢注射胰島素和旋轉注射部位的更多教育。

在5個月後的隨訪訪問中,她繼續報告大量的胰島素外漏。她的血糖值仍然顯示波動範圍從83到354 mg/dL,她的A1C值仍然為7.6%。在此次訪問中,患者還抱怨注射部位在注射後立即“起泡”。

考慮到她的BMI,儘管有證據表明肥胖並不會增加皮膚厚度(4),但還是決定使用更長的筆針長度可能有助於防止胰島素洩漏。因此,患者被更換為8毫米的筆針長度。

在2週後的隨訪訪問中,病人表示胰島素外漏情況有所改善,但仍在發生。她還表示,當她拔出針頭時,針頭經常彎曲,她將其歸因於“不良注射部位”和疤痕組織。在重新評估她的注射技巧時,患者展示並承認由於關節炎和行動不便,她總是用雙手來注射胰島素。她還表示,她會在腹部的不同位置重新插入針頭以尋找“好的部位”。

此外,患者不知情的情況下,觀察到她在操縱胰島素筆和注射胰島素時,不小心將針頭拉出一部分。重新教育注射技巧後,患者無法成功展示“乾淨”的注射。她的關節炎病況使她使用一隻手困難,並在用另一隻手笨拙地穿過身體操縱和壓下筆時保持針頭。隨後,她被更換為12.7毫米筆針,重複展示後,很可能由於更長的長度和90度的插入,儘管她的非正統技巧,仍停留在皮下空間中。

七個月後,患者確認漏液問題已解決,並否認皮膚有任何“起泡”現象,這可能歸因於在將針頭拉出時皮膚內注射了胰島素。她的A1C略有上升,達到7.8%,但她的血糖波動情況有所改善(140-260 mg/dL),這暗示了更一致的胰島素傳遞。在接受一致的胰島素劑量並允許適當的滴定後,她的A1C降至6.7%。沒有調整其他藥物,也沒有增加或移除任何其他藥物。

實踐含義

胰島素注射技術直接影響血糖控制、藥物依從性以及最終的生活品質。令人警惕的是,一項針對胰島素注射與多個相關因素的國際調查發現,許多患者不記得學習過各種概念,例如注射部位的旋轉、胰島素的混合和注射的持續時間(13)。這突出了需要不同的患者教育方法(14)。

糖尿病教育者處於關鍵位置,以確保患者接受全面的教育和定期評估其注射技巧。教回法是一種應該采用的方法,以確認正確理解和技巧(15-18)。美國國家醫學院估計,幾乎一半的美國人口具有有限的健康素養。大量的文獻描述了低健康素養對慢性疾病狀態(如糖尿病)的臨床結果的負面影響,以及像教回這樣的溝通方法如何改善患者結果(16)。

糖尿病教育者處於關鍵位置,以確保患者接受全面的教育和定期評估其注射技巧。教回法是一種應該采用的方法,以確認正確理解和技巧(15-18)。美國國家醫學院估計,幾乎一半的美國人口具有有限的健康素養。大量的文獻描述了低健康素養對慢性疾病狀態(如糖尿病)的臨床結果的負面影響,以及像教回這樣的溝通方法如何改善患者結果(16)。

結論

研究已經證明,BMI並不影響特定針長的有效性,共識小組已發布支持更短針的指南建議。儘管如此,本文描述了一種情況,即使用更長的筆針長度改善了胰島素投遞和最終的血糖控制,表明可能存在一些獨特的情況,應使用更長的筆針(1,5,8-11)。對於一些BMI較高並且由於共病健康狀況(例如關節炎)而造成協調挑戰的患者,更長的筆針可能是更好的選擇。雖然更短的針長應該是標準,但糖尿病教育者和提供者應根據個案逐案評估其適用性和有效性,並在需要時仍考慮使用更長的針。

利益的二元性

未報告與本文相關的潛在利益衝突。

參考文獻