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犬隻肺栓塞診斷：D-二聚體濃度的臨床價值解析

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25
12 月

本翻譯僅作學術交流用，無商業意圖，請勿轉載，如有疑議問請來信

本研究探討了D-二聚體濃度在犬隻肺栓塞（PE）診斷中的價值。結果顯示，D-二聚體濃度低於250 ng/mL對排除PE具有較高的靈敏度，但在正常範圍內仍可能發生肺栓塞。儘管D-二聚體濃度增高與肺栓塞有關，但其特異性較低，難以單獨作為PE的確診工具。因此，D-二聚體應與其他臨床檢查一同使用，以提高診斷準確性。

Diagnostic utility of D-dimer concentrations in dogs with pulmonary embolism

犬隻肺栓塞中D-二聚體濃度的診斷價值

Epstein SE, Hopper K, Mellema MS, Johnson LR. Diagnostic utility of D-dimer concentrations in dogs with pulmonary embolism. J Vet Intern Med. 2013;27(6):1646-1649. doi:10.1111/jvim.12177

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24033697/

Abstract

Background

Pulmonary embolism (PE) is a complication of systemic disease in dogs. Antemortem diagnosis is challenging because of the lack of a confirmatory test.

Objectives

To retrospectively determine the diagnostic utility of D-dimer concentrations in dogs with necropsy-confirmed PE.

Animals

Ten dogs with PE confirmed at necropsy that had D-dimer concentrations measured and 10 control dogs with D-dimer concentrations available that lacked PE on necropsy.

Methods

The computerized medical record database was searched for dogs with necropsy-confirmed PE that had D-dimer concentrations measured at that visit. An age-, sex-, and breed-matched control group was identified. Signalment, location of PE, and coagulation profiles were collected. Sensitivity, specificity, negative predictive value (NPV), and positive predictive value (PPV) were calculated using a D-dimer concentration of 250 ng/mL.

Results

Coagulation profiles were not different between dogs with and without PE. Using 250 ng/mL as a cut-off D-dimer concentration, the sensitivity and specificity were 80 and 30%, respectively, for the diagnosis of PE. The NPV and PPV were 60 and 53.0%, respectively. D-dimer concentration <103 ng/mL had 100% sensitivity for ruling out PE and no value was 100% specific.

Conclusions and clinical importance:

D-dimer concentrations <250 ng/mL have a high sensitivity for the absence of PE, but PE still can occur in dogs with a normal D-dimer concentration. Increased D-dimer concentrations are not specific for PE.

Keywords: Biomarker; Coagulation; Respiratory distress; Thromboembolism.

摘要

背景

肺栓塞（PE）是犬隻全身性疾病的併發症。由於缺乏確診測試，術前診斷具有挑戰性。

目的

回顧性地確定D-二聚體濃度在經剖檢確診肺栓塞的犬隻中的診斷價值。

動物

10隻經剖檢確認肺栓塞的犬隻，並測量了D-二聚體濃度；另外選取了10隻對照犬隻，這些犬隻的D-二聚體濃度數據可用，且經剖檢未發現肺栓塞。

方法

通過查詢計算機化的醫療記錄資料庫，搜尋那些有D-二聚體濃度測量的、並且經剖檢確認肺栓塞的犬隻。建立與其年齡、性別和品種匹配的對照組。收集其基本資料、肺栓塞的位置以及凝血分析結果。使用250 ng/mL作為D-二聚體濃度的臨界值計算靈敏度、特異性、陰性預測值（NPV）和陽性預測值（PPV）。

結果

肺栓塞犬隻與非肺栓塞犬隻的凝血分析結果沒有顯著差異。使用250 ng/mL作為D-二聚體濃度的臨界值，肺栓塞的診斷靈敏度為80%，特異性為30%。陰性預測值和陽性預測值分別為60%和53.0%。D-二聚體濃度低於103 ng/mL能夠100%敏感地排除肺栓塞，然而沒有任何一個數值顯示出100%的特異性。

結論與臨床意義

D-二聚體濃度低於250 ng/mL對於排除肺栓塞具有較高的靈敏度，但即使在D-二聚體濃度正常的犬隻中，仍可能發生肺栓塞。D-二聚體濃度的增高並不具有肺栓塞的特異性。

關鍵字：
生物標誌物；凝血；呼吸困難；血栓栓塞。

肺栓塞（PE）在犬隻中的發病率尚不清楚。已有報告指出，免疫介導的溶血性貧血、敗血症、腫瘤、蛋白質流失性腎病、皮質醇增多症及心臟疾病的犬隻會出現肺栓塞。術前診斷困難，因為在獸醫學中缺乏金標準的診斷測試。臨床症狀不具有特異性，且常與其他心肺疾病的徵象相似。當患者出現呼吸困難，且未確診有心臟或呼吸系統疾病時，往往懷疑為肺栓塞，此時若存在促進血栓栓塞的其他疾病，也可能進一步加劇病情。然而，由於需要高端的侵入性診斷檢查，如通氣/灌注掃描或對比劑電腦斷層血管造影，對肺栓塞的確認極為罕見。

D-二聚體是交聯纖維蛋白降解產物，其濃度會隨著血栓形成和纖溶作用的增加而上升。在犬隻中，D-二聚體濃度的增加已被記錄在播散性血管內凝血（DIC）、血栓栓塞症、內部出血、腫瘤、腎臟疾病、肝臟疾病及術後狀況中。因此，D-二聚體濃度的增加可作為這些疾病的指標。

D-二聚體濃度單獨用於確認犬隻肺栓塞（PE）中的血栓形成並不實用，因為其特異性較低。在人類中，D-二聚體濃度已被用來排除肺栓塞。在一組671名急診患者中，ELISA測得的D-二聚體濃度＜500 ng/mL的診斷靈敏度為99.5%，並且對PE的陰性預測值（NPV）達99%，這些結果被用作肺動脈造影或肺掃描的金標準。
在另一項研究中，評估人類患者的D-二聚體濃度＜500 ng/mL的肺動脈造影，靈敏度從97%到100%不等，取決於測試方法。使用新引入的2級臨床可能性評估系統，在人體中對這些患者進行D-二聚體測量，結果顯示這些患者的肺栓塞的風險極低，對PE的安全排除具有高度的可信度。

然而，CT或肺動脈造影仍然是排除PE的金標準。在一組患有系統性和肺部血栓栓塞疾病的20名患者中，D-二聚體濃度＜500 ng/mL測量的靈敏度為100%，能有效排除血栓栓塞。據作者所知，尚未有研究比較犬隻中肺栓塞有無的D-二聚體濃度。
這項研究的目的是評估D-二聚體濃度在經剖檢確認肺栓塞的犬隻中的診斷價值。

結果

患者人口學

符合納入標準的犬隻共有10隻。後來因為並發診斷為播散性血管內凝血（DIC），有6隻犬隻被排除，剩下10隻犬隻進行分析。這些犬隻的中位年齡為7.9 ± 3.9歲，平均體重為20.8 ± 9.3公斤。當中有2隻是混種犬，其他品種則各出現一次。性別與去勢狀況與研究組相同。研究組中的基礎疾病包括4隻犬隻的腫瘤、2隻犬隻的腎臟疾病、1隻犬隻的敗血症、1隻犬隻的心臟病、1隻犬隻的免疫介導溶血性貧血，還有1隻犬隻的未確定疾病過程。在對照組的10隻犬隻中，基礎疾病包括3隻犬隻的腫瘤、3隻犬隻的腎臟疾病、2隻犬隻的癲癇發作、1隻犬隻的敗血症、1隻犬隻的膽囊破裂伴膽囊炎、以及1隻犬隻的由慢性支氣管炎引起的肺動脈高壓。在2隻對照組犬隻中發現了全身性血栓栓塞疾病，1隻犬隻經歷了癲癇發作並顯示出腦皮層缺血再灌注的證據，並且D-二聚體濃度升高；另一隻犬隻則為敗血症並有外周動脈血栓，D-二聚體濃度正常。

肺栓塞的分佈與特徵

肺栓塞報告為弥漫性或牽涉到多個肺葉的情況，9/10（90%）的犬隻有此情況，而1/10（10%）只有1個肺葉受影響。肺栓塞在1隻犬隻中被病理學檢查確定為急性與慢性，1隻為急性，1隻為慢性。肺動脈段的栓塞大小在6/10犬隻中有所報告，其中3/6犬隻的主要肺動脈較大，而3/6犬隻為小動脈受影響。只有1個肺葉受影響的犬隻呈現小型肺動脈栓塞。2隻犬隻顯示肺毛細血管血栓形成。3隻犬隻則發現主要肺動脈或主要肺動脈的第一分支栓塞。

凝血分析結果

10隻有無肺栓塞（PE）犬隻的PT、aPTT、纖維蛋白原及D-二聚體濃度的中位數（範圍）總結於表1。不同組別間的測量結果無顯著差異。對於PE組，2/10的D-二聚體濃度使用免疫比色法測量，對照組3/10則使用此方法測量。

表1. 來自有無肺栓塞犬隻的凝血分析中位數（範圍）數值。組別間未發現顯著差異。

使用D-二聚體預測肺栓塞

使用參考範圍的上限（250 ng/mL）來定義D-二聚體濃度增加時，該測試的靈敏度和特異性（95% CI）分別為80.0%（44.3–97.5%）和30.0%（10.6–65.3%）。陰性預測值（NPV）和陽性預測值（PPV）（95% CI）分別為60.0%（14.7–94.7%）和53.3%（26.9–78.7%）。在D-二聚體濃度＞250 ng/mL的患者比例上，肺栓塞（PE）組和無PE組之間沒有顯著差異（使用Fisher’s exact test，P = 1.0）。D-二聚體值低於103 ng/mL時，能夠達到100%的靈敏度來診斷肺栓塞。

討論

本研究的結果表明，D-二聚體測試對於肺栓塞（PE）具有較高的靈敏度和中等的陰性預測值（NPV），但其對PE的特異性較差。在本研究中，用來排除PE的D-二聚體濃度的靈敏度和NPV低於在人類醫學中報告的結果（94–100%）。這一差異可以解釋為，先前的研究使用了肺動脈造影來確診病理狀況，而這是金標準。為了與人類進行直接比較，理想情況下應該進行肺動脈造影。

先前的一項前瞻性研究報告顯示，在D-二聚體濃度超過500 ng/mL時，靈敏度達到100%，特異性為70%，用於診斷血栓栓塞性疾病。相比之下，使用250 ng/mL作為臨界值時，我們的研究中只達到了80%的靈敏度，而當D-二聚體值＜103 ng/mL時，則需要此濃度來複製100%的靈敏度。這兩項研究的差異可能與前一研究包括了具有全身性和肺部栓塞的犬隻，而本研究僅檢查了肺栓塞有關。

在先前的研究中，血栓栓塞僅在20隻犬隻中的15隻經剖檢確診，而剩下的5隻犬隻則臨床上診斷為血栓栓塞。此外，所有患有血栓栓塞的犬隻在臨床上都顯示為血栓栓塞，這可能增加了D-二聚體濃度增高的可能性。臨床表現並未在本研究中顯示出顯著差異，並且栓塞被懷疑在某些犬隻中為亞急性，這也可能影響D-二聚體濃度的檢測。與PE相關的疾病與以前在犬隻和人類中報告的結果一致。

本研究中有兩隻PE犬隻的D-二聚體濃度在參考範圍內（＜250 ng/mL）。其中一隻犬隻有小範圍的肺動脈血栓，而另一隻則有嚴重的慢性肺血栓。這些結果表明，即使D-二聚體濃度正常，肺栓塞仍可能發生。對於慢性血栓，D-二聚體的敏感度可能較低。先前的研究顯示，慢性血栓形成和D-二聚體濃度在正常範圍內可能不會引發足夠的D-二聚體釋放。

栓塞的部位影響D-二聚體測試對PE診斷的敏感性。大於肺動脈栓塞的其他部位（如分支栓塞）的D-二聚體測量顯示較高的濃度。兩隻在主幹肺動脈中有栓塞的犬隻D-二聚體濃度增加，而在小範圍肺栓塞的犬隻中，栓塞部位對D-二聚體測量的敏感度似乎沒有顯著影響。

本研究的一個優勢是PE的剖檢確認，但回顧性研究仍然存在局限性。儘管對照組的犬隻有剖檢資料，但也有可能存在未被發現的死亡原因。基於犬隻血小板和肺細胞激活的延遲，這可能有助於延遲PE的診斷。此外，對照組中1隻犬隻顯示全身性血栓栓塞性疾病，D-二聚體濃度增加，而這可能影響臨床的特異性和敏感性。

當D-二聚體在我們的機構首次測量時，報告的是範圍而不是單一數值，因為使用的是乳膠凝集測試。後來在研究期間，免疫比色法測試被使用，提供了單一濃度。免疫比色法測試已被報告為更敏感的測量方法，並且兩種方法顯示了較高的一致性。
範圍的中點和兩種不同的測量方法使用的潛在干擾因子，未報告與正常參考範圍和增高參考範圍的重疊。最後，只有相對較少的犬隻符合納入標準。
為進一步研究D-二聚體在肺栓塞（PE）中的作用，需要進行大規模的前瞻性研究。在這些研究中，D-二聚體的陽性和陰性似然比可以在臨床上懷疑為PE的犬隻中識別出。
在本研究中和人類醫學中，低D-二聚體濃度無法完全排除肺栓塞的可能性。低濃度應根據PE的懷疑指數以及臨床症狀（急性或慢性）、胸部X光結果和動脈血氣分析的背景來解釋。
在獸醫患者中使用類似於人類醫學中進行的PE可能性評估，可能會加強對此疾病的識別並提高診斷能力。

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