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兒童與青少年貧血警訊！營養不良恐成隱藏元凶

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3 月

全球約2.69億名兒童罹患貧血，研究顯示營養不良與低血紅素濃度息息相關。鐵、維生素B12、葉酸及維生素A等營養素缺乏，可能導致紅血球無法正常生成，影響孩童成長與發展。發展中國家因貧困、飲食不均及醫療資源不足，貧血與營養不良問題尤為嚴重。專家呼籲，改善兒童營養狀況，才能有效降低貧血發生率，確保健康成長。

貧血是一種身體紅血球數量不足或紅血球中血紅素濃度低於正常值的病症，主要影響婦女和兒童 1。世界衛生組織根據年齡將貧血定義為血紅素濃度低於特定閾值 2。例如，根據美國國家健康與營養檢查調查的數據，2-4歲兒童的貧血定義為血紅素低於11.0 g/dL 2。這種按年齡劃分的定義強調了在研究貧血患病率時進行年齡別分析的重要性 2。貧血會導致身體器官和組織的氧氣供應不足 1。
營養不良是指個體無法獲得足夠的營養以維持身體正常功能的狀態，包括營養不足（發育遲緩、消瘦、體重不足）和微量營養素缺乏 3。世界衛生組織建議使用身高別年齡、體重別身高和體重別年齡指數的標準差（Z分數）與營養充足兒童的參考人群進行比較，以評估兒童的營養狀況 3。Z分數低於-2 SD通常被認為是每項指標營養不良的指標 3。這些人體測量指標反映了營養狀況的不同方面：發育遲緩表示慢性營養不良，消瘦表示急性營養不良，而體重不足則是綜合指標 3。
貧血和營養不良在全球兒童和青少年中普遍存在且意義重大。世界衛生組織估計，2019年全球約有2.69億6-59個月大的兒童患有貧血 1。營養不良仍然是發展中國家的主要健康負擔 4。幼年貧血的患病率很高，尤其令人擔憂，因為氧氣在這些成長階段對大腦發育和整體生長至關重要 1。發展中國家持續存在的高營養不良率表明，貧困、獲得營養食物的機會有限、衛生條件和醫療基礎設施等系統性問題仍然存在 4。本報告旨在探討營養不良與兒童和青少年貧血（低血紅素）之間的關聯性，檢視不同類型營養不良的具體影響，並分析國際組織的相關數據和低收入國家的研究，以期全面理解這一複雜的健康問題。

營養在血紅素合成中的關鍵作用：檢視必需營養素

血紅素的合成是一個複雜的過程，需要多種必需營養素的參與 1。貧血通常是由於缺乏紅血球生成和血紅素合成所需的關鍵營養素所致 1。最常見的營養缺乏原因是飲食攝入不足導致的鐵缺乏，但維生素A、葉酸、維生素B12和核黃素的缺乏也會導致貧血，因為它們在血紅素合成和/或紅血球生成中發揮特定作用 1。因此，貧血的發生通常是多因素的，多種微量營養素的缺乏可能共同作用 1。
鐵是血紅素的核心成分，血紅素是紅血球中負責將氧氣輸送到全身的蛋白質 5。沒有足夠的鐵，身體就無法產生足夠的血紅素，導致血紅素濃度下降和貧血 5。維生素B12對於身體製造紅血球至關重要，缺乏會導致貧血 6。它在DNA合成和細胞分裂中起著關鍵作用 6。葉酸與維生素B12類似，對於DNA合成和細胞生長至關重要，兒童巨紅血球性貧血最常見的原因是缺乏葉酸或維生素B12 7。缺乏B12和葉酸會導致產生大的、未成熟的紅血球，這些紅血球無法有效地攜帶氧氣 7。維生素A參與鐵的代謝和紅血球生成，有助於將儲存的鐵動員到紅血球前體中，並參與幹細胞分化為紅血球 1。核黃素（維生素B2）是黃素腺嘌呤二核苷酸（FAD）的前體，FAD是參與多種代謝途徑（包括與鐵代謝和紅血球功能相關的途徑）的酶的輔因子 1。這些微量營養素雖然不如鐵、B12和葉酸那樣直接相關，但在維持健康的紅血球生成和功能方面發揮著重要的支持作用 1。因此，要全面理解預防貧血的複雜營養相互作用，需要對整體營養進行全面的考察 1。

特定營養素缺乏及其對血紅素水平的直接影響

鐵缺乏：最常見的貧血原因

  • 缺鐵性貧血（IDA）是兒童最常見的血液疾病 8。發展中國家的發病率顯著高於工業化國家（0-4歲兒童為39-48.1%，5-14歲兒童為5.9%；而工業化國家分別為20.1%和5.9%）8。這種明顯的對比突顯了社會經濟差距對兒童健康的影響 8。幼兒患病率較高表明嬰兒期和幼兒期是鐵攝取的關鍵時期，此期間的斷奶習慣和飲食中的鐵攝入量至關重要 8。在非工業化世界，估計有39%的5歲以下兒童和48%的5-14歲兒童缺鐵 9。這些數字表明，即使在未發展為貧血的兒童中，鐵儲備不足的問題也普遍存在 9。相比之下，美國1-5歲兒童缺鐵性貧血的患病率估計為1-2% 10。與發展中國家相比，這種顯著較低的患病率可能反映了美國更容易獲得富含鐵的食物、強化食品和醫療保健 10。
  • 兒童缺鐵的原因包括飲食攝入不足、吸收不良、生長突增期間鐵需求增加以及失血 5。這些因素的相互作用可能因個體和人群而異，因此需要採取個性化的方法來理解和解決鐵缺乏問題 5。例如，飲食受限的兒童可能因攝入不足而缺鐵，而另一個患有吸收不良問題的兒童即使攝入足夠也可能缺鐵 5。早產、營養不良的飲食、過度飲用牛奶（尤其是在12個月之前）以及慢性失血是兒童缺鐵的常見危險因素 11。其中，強調了牛奶在嬰兒第一年的攝入是一個主要的飲食危險因素 11。這是因為牛奶的鐵含量低，鐵的生物利用度差，並且可能導致一些嬰兒腸道出血 11。因此，關於適當的牛奶引入時間和量的明確指南對於預防嬰兒IDA至關重要 11。
  • 鐵是血紅素中血紅素分子的核心組成部分，鐵攝入不足直接限制了身體產生足夠量功能性血紅素的能力，導致血紅素濃度下降，最終導致貧血。
  • 來自孟加拉國的數據顯示，發育遲緩的兒童（56.5%）比正常兒童（48.5%）的貧血患病率更高，調整後的勝算比為1.76（95% CI：1.10-2.83）12。這項具有統計學意義的結果表明，以發育遲緩為標誌的營養不良兒童患貧血的風險顯著增加 12。勝算比量化了營養不良兒童患貧血的可能性增加的程度，提供了關聯強度的衡量標準 12。這些數據可用於指導針對營養不良兒童這一貧血高風險群體的公共衛生干預措施 12。加沙地帶5歲以下兒童的貧血患病率（血紅素<11 g/dL）為35.6%，其中4.0%患有缺鐵性貧血（血紅素<11 g/dL且SF<12 μg/L）13。雖然總體貧血患病率很高，但缺鐵性貧血的患病率相對較低，這表明其他營養缺乏或非營養因素（如感染或遺傳性疾病）也可能是該人群貧血的重要原因 13。在某些情況下，鐵缺乏可能不是貧血的唯一或主要驅動因素，這突顯了對貧血病因進行全面調查的必要性 13。因此，該地區的公共衛生干預措施可能需要解決除鐵缺乏以外的更廣泛的潛在貧血原因 13。

維生素B12和葉酸缺乏：對紅血球生成的影響

  • 維生素B12和葉酸缺乏會影響紅血球的成熟，導致巨紅血球性貧血和血紅素水平降低 7。巨紅血球性貧血的特徵是骨髓產生的紅血球數量減少，並且產生的紅血球異常增大，形狀也可能異常 7。這是由於缺乏葉酸或維生素B12所致，這兩種維生素對於細胞分裂和成熟所需的正確DNA合成至關重要 7。成熟過程受損導致功能性紅血球數量減少，從而降低血紅素水平 7。巨紅血球性貧血的特徵——大的紅血球——是診斷B12或葉酸缺乏的關鍵指標 7。簡單的血液塗片檢查可以顯示紅血球的大小和形狀，提供有價值的診斷信息 7。
  • 兒童和青少年維生素B12缺乏的原因包括飲食攝入不足（尤其是在純素食者中）、吸收不良和影響母乳餵養嬰兒的母體缺乏 14。兒童維生素B12含量低的原因有很多，包括完全母乳餵養的母親缺乏B12的嬰兒、各種形式的吸收不良（例如，由於迴腸切除、炎症性腸病、寄生蟲）、缺乏補充的純素/素食以及罕見的代謝紊亂 14。這突出了該年齡組B12缺乏症的多種病因 14。懷孕和哺乳期間母親的飲食選擇對嬰兒的維生素B12狀況有直接而顯著的影響，強調了母親營養教育和潛在補充的重要性 14。一位嚴格素食的母親需要確保通過強化食品或補充劑攝入足夠的B12，以防止母乳餵養的嬰兒出現缺乏症 14。維生素B12缺乏症也可能發生在那些沒有攝入足夠富含B12食物的人群中，這些食物主要存在於動物產品中，這使得嚴格的素食者尤其容易受到影響 6。因此，教育遵循植物性飲食的個體了解B12補充劑或強化食品的重要性對於預防缺乏症及其相關的健康問題（包括貧血）至關重要 6。飲食諮詢應該是採用素食或純素飲食的個體（尤其是由於生長而有更高營養需求的兒童和青少年）護理的標準組成部分 6。
  • 兒童和青少年葉酸缺乏的原因包括飲食攝入不足（缺乏綠葉蔬菜、水果、強化穀物）、吸收不良（例如，在乳糜瀉中）以及某些藥物（例如，某些抗癲癇藥）15。未攝入足夠富含葉酸的食物（如綠葉蔬菜、新鮮水果和強化穀物）、過量飲酒（在兒童中較少見，但在某些青少年中相關）、下消化道某些疾病（如影響吸收的乳糜瀉）、某些藥物（如一些用於癲癇發作的藥物）以及懷孕（增加需求）是導致葉酸缺乏性貧血的原因 15。葉酸缺乏可能是由於攝入不足和吸收受損所致，突顯了考慮飲食習慣和潛在疾病的重要性 15。患有乳糜瀉的兒童即使飲食攝入足夠，也可能由於小腸吸收不良而導致葉酸缺乏 15。葉酸缺乏性貧血也可能發生在那些沒有攝入足夠富含葉酸或葉酸食物的人群中，如柑橘類水果、綠葉蔬菜和強化穀物 16。這強調了富含這些食物的飲食對於維持足夠葉酸水平的重要性 16。促進水果、蔬菜和強化穀物消費的公共衛生倡議可以在人群層面上預防葉酸缺乏症方面發揮重要作用 16。食物強化計劃已成功降低與妊娠期間葉酸缺乏相關的神經管缺陷的發生率，證明了該策略的有效性 16。

其他微量營養素缺乏（維生素A、核黃素）及其對貧血的貢獻

  • 維生素A和核黃素在紅血球生成和鐵代謝中發揮作用 1。維生素A參與將儲存的鐵動員到紅血球前體中以及幹細胞分化為紅血球 1。核黃素（維生素B2）是黃素腺嘌呤二核苷酸（FAD）的前體，FAD是參與各種代謝途徑（包括與鐵代謝和紅血球功能相關的途徑）的酶的輔因子 1。雖然鐵缺乏是最常見的原因，但這些微量營養素在維持足夠的血紅素水平方面起著重要的支持作用，它們的缺乏會加劇或導致貧血 1。因此，在某些人群中，可能需要解決更廣泛的微量營養素缺乏問題才能有效地對抗貧血 1。
  • 在最不發達國家進行的一項薈萃分析發現，16.32%的兒童患有維生素A缺乏症 17。這種相當高的患病率突顯了維生素A缺乏症在這些脆弱人群中是一個重要的公共衛生問題，可能加劇了貧血的負擔 17。在營養不良率高的地區，多種微量營養素缺乏症通常並存，形成複雜的營養失衡網絡，影響血液健康 17。因此，在這些地區的干預措施應盡可能同時解決多種微量營養素缺乏症，以獲得最佳效果 17。
  • 研究發現，未服用維生素A補充劑與缺鐵性貧血相關（調整後勝算比：1.37；95% CI：1.21-1.55）17。這表明，可能通過補充劑實現的足夠的維生素A水平可能對缺鐵性貧血的發生具有保護作用 17。維生素A補充劑通常用於其他健康益處（如預防失明），但也可能對鐵水平產生積極影響並降低兒童IDA的風險 17。因此，這項發現支持將維生素A補充劑納入旨在預防貧血的更廣泛的營養干預措施中，尤其是在這兩種缺乏症都很普遍的地區 17。

營養不良（發育遲緩、消瘦、體重不足）對貧血風險的廣泛影響

  • 來自孟加拉國的研究顯示，發育遲緩兒童的貧血患病率（56.5%）高於正常兒童（48.5%），調整後的勝算比為1.76（95% CI：1.10-2.83）12。這一具有統計學意義的關聯表明，以發育遲緩為標誌的慢性營養不良兒童患貧血的風險顯著升高。發育遲緩反映了長期的營養匱乏，可能影響包括造血和鐵代謝在內的各種生理過程，從而增加患貧血的易感性。這項發現強調了在生命早期解決慢性營養不良問題的重要性，不僅可以預防生長遲緩，還可以預防貧血等相關健康問題。
  • 對43個中低收入國家6-59個月大兒童進行的匯總分析發現，21.5%（95% CI 21.2-21.9）的兒童同時患有貧血和發育遲緩 18。這一相當大的比例突顯了在資源有限的環境中，這兩種疾病之間存在顯著的重疊，表明它們有共同的潛在決定因素，並可能產生協同的負面健康影響。貧血和發育遲緩的高共病率表明，它們可能屬於一種“共病”，即在共同的社會和環境因素驅動下，它們相互作用並加劇彼此的影響。單獨解決任何一種情況可能效果有限，而針對共同根本原因的綜合干預措施可能是必要的。
  • 研究表明，在血鉛水平升高（通常與貧困和惡劣生活條件相關的環境劣勢的標誌）的兒童中，11.6%的人營養狀況不良，9.9%的人患有貧血 19。雖然這並未直接建立一般營養不良與貧血之間的因果關係，但這一觀察結果表明，面臨環境健康危害的兒童也更有可能同時經歷營養不良和貧血，這可能是由於共同的社會經濟和環境風險因素所致。環境暴露，尤其是在弱勢群體中，可能導致營養不良和貧血，突顯了需要採取多部門干預措施，同時解決營養和環境健康問題。例如，鉛暴露會干擾鐵的吸收和血紅素的合成，導致貧血，並且通常在住房和衛生條件差的社區中流行，這些社區也會導致營養不良。
  • 研究發現，學齡前兒童的營養不良和貧血仍然是一個沉重的負擔，影響了近一半的研究對象 20。這一最新發現強調，儘管在某些領域取得了進展，但營養不良和貧血的共存仍然是學齡前兒童（一個特別容易受到發育後果影響的群體）中一個重要的公共衛生挑戰。學齡前兒童營養不良和貧血的高患病率持續存在，這表明需要加強努力，實施有效的預防和治療策略。這一發現呼籲對目前的干預措施進行嚴格審查，以找出差距和需要改進的領域。

營養不良兒童及青少年貧血患病率

研究地點與人群

營養不良定義

貧血定義（血紅素閾值）

貧血患病率（營養不良組）

貧血患病率（營養充足組）

孟加拉國6-59個月大兒童

發育遲緩（身高別年齡Z分數<-2 SD）

<11.0 g/dL

56.5%

48.5%

43個中低收入國家6-59個月大兒童

發育遲緩（身高別年齡Z分數低於WHO生長標準）

<110 g/L

21.5%（共病患病率）

N/A

秘魯卡亞俄米佩魯地區血鉛水平升高兒童（中位年齡6歲）

營養狀況不良（未明確定義）

6個月-5歲：<11g/dL；5-11歲：<11.5 g/dL；12-14歲：<12.0 g/dL

9.9%

N/A

加沙地帶24-59個月大兒童

未明確定義為營養不良，但研究對象為該地區兒童

<11 g/dL

35.6%

N/A

低收入和發展中國家的脆弱性：貧困、糧食不安全與貧血的相互作用

  • 在許多低收入和中低收入環境中，最常見的貧血原因是缺鐵和瘧疾 1。這突顯了這些地區兒童面臨的獨特挑戰，在這些地區，傳染病常常與營養缺乏的影響相互作用，導致貧血患病率高 1。營養不良和瘧疾等感染性疾病之間的協同關係尤其形成惡性循環，營養不良削弱免疫系統，增加感染的易感性，而感染則進一步損害營養狀況並直接導致貧血。因此，在這些環境中，干預措施需要同時解決營養和傳染病問題，才能有效降低貧血率。
  • 世界衛生組織非洲區域和東南亞區域的婦女和兒童貧血患病率最高 1。這種地域差異與貧困和糧食不安全程度高的地區密切相關，表明社會經濟因素與貧血患病率之間存在很強的聯繫。這些區域通常面臨與貧困、糧食不安全、衛生條件和獲得資源的機會有限相關的挑戰，所有這些都導致貧血率升高。因此，要解決這些地區的貧血問題，需要改善糧食安全、獲得清潔的水和衛生設施以及提高總體生活水平的系統性變革。
  • 研究指出，不良的社會經濟狀況和獲得醫療保健服務的機會不足是貧血的重要環境危險因素，因為它們與惡劣的生活條件、不充足的住房基礎設施、不良的營養（無論是數量還是質量）以及獲得基本營養補充劑和預防性醫療保健的機會有限有關 11。貧困是營養不良和貧血的基本驅動因素，形成難以打破的惡性循環。有限的經濟資源限制了獲得營養食品和醫療保健的機會，使得預防和治療營養缺乏症和貧血變得困難。因此，旨在減輕貧困和改善獲得基本生活必需品機會的干預措施對於長期降低貧血患病率至關重要。
  • 一項在印度進行的研究探討了家庭環境與5歲以下兒童貧血患病率之間的關聯。研究發現，不清潔的燃料使用、惡劣的廁所設施和居住在非水泥房屋中是決定貧血患病率的重要變量 21。雖然這項研究並非直接關注營養攝入，但這些與貧困相關的環境因素可能會通過增加感染風險和不良衛生習慣等機制間接影響健康和營養狀況，從而導致貧血風險增加。更廣泛的生活環境在兒童健康中起著重要作用，並且可能影響貧血風險，即使超出直接的營養攝入。改善衛生條件、住房和獲得清潔能源的機會可以對兒童健康產生積極影響，包括降低貧血的風險。
  • 一項在低收入國家孟加拉國進行的研究調查了營養不良（兒童發育遲緩、婦女體重指數低）與貧血的關聯性。研究發現，即使在調整了幾個混雜因素後，發育遲緩的兒童（調整後OR 1.76）和體重指數低的婦女（調整後OR 1.81）患貧血的幾率顯著增加 22。這項研究提供了直接證據，證明在資源有限的環境中，一般營養不良與貧血風險之間存在很強的聯繫。這項研究加強了人們的理解，即在營養不良更普遍的低收入國家，營養不良是兒童和婦女貧血的重要危險因素，突顯了需要採取綜合干預措施來解決這兩種情況。因此，解決營養不良問題是降低這些脆弱人群貧血負擔的關鍵策略。

國際組織關於兒童及青少年營養與貧血的報告與數據

  • 世界衛生組織建議根據身高別年齡、體重別身高和體重別年齡指數（以與參考人群比較的Z分數表示）來評估兒童的營養狀況 3。這突顯了世界衛生組織在制定評估和界定兒童營養不良的國際標準方面的作用。世界衛生組織對貧血的定義及其全球患病率進行了闡述，指出2019年全球約有2.69億6-59個月大的兒童患有貧血 1。它還強調，缺鐵是最常見的營養原因，並強調5歲以下兒童的脆弱性 1。世界衛生組織2019年估計，全球約有40%的5歲以下兒童、37%的孕婦和30%的育齡婦女患有貧血 13。這進一步提供了世界衛生組織關於不同脆弱人群貧血全球負擔的背景信息。世界衛生組織估計，全球有2.8億兒童患有貧血，其中缺鐵是主要原因之一 23。這再次強調了世界衛生組織對兒童貧血的全球影響以及缺鐵作為一個促成因素的重要性。
  • 聯合國兒童基金會的報告《營養不足和被忽視：少女和婦女的全球營養危機》指出，沒有任何區域有望實現2030年全球減少貧血的目標 24。這突顯了解決貧血問題的緊迫性，尤其是在少女和婦女中，並強調了聯合國兒童基金會對實現全球目標進展緩慢的擔憂。全球減少貧血的目標未能實現，這表明目前的策略可能需要重新評估和加強，尤其需要關注面臨獨特脆弱性的少女和婦女。了解聯合國兒童基金會報告中概述的實現這些目標的障礙，對於制定更有效的干預措施至關重要。
  • 世界衛生組織建議，對於飲食中不包含鐵強化食品或居住在缺鐵性貧血高發地區（>40%）的兒童，應普遍補充鐵劑。對於高發地區的較大兒童，世界衛生組織建議根據年齡組別，每年連續3個月每天補充特定劑量的元素鐵。這為世界衛生組織提供了一個關於預防兒童缺鐵和貧血的關鍵干預策略的具體指導。世界衛生組織關於在高風險人群中普遍補充鐵劑的建議突顯了在膳食攝入可能不足的情況下，採取積極的公共衛生措施來解決缺鐵問題的重要性。有效實施這些指南需要健全的公共衛生基礎設施和社區參與。

營養不良如何增加低血紅素的風險

綜合回顧的研究結果，可以清楚地看到，各種形式的營養不良（包括發育遲緩、消瘦、體重不足以及特定的微量營養素缺乏，如鐵、維生素B12、葉酸，以及可能的維生素A和核黃素）與兒童和青少年低血紅素水平（貧血）的風險增加之間存在一致的聯繫。研究中明確了因果關係，例如，特定的營養素缺乏直接損害血紅素合成（缺鐵）以及紅血球的產生和成熟（缺乏維生素B12和葉酸）。更廣泛的營養不足形式，如發育遲緩，可能反映了長期的營養不足，影響整體健康和血液學狀態，從而增加患貧血的易感性。觀察到的趨勢表明，發展中國家營養不良兒童的貧血患病率始終高於營養充足的同齡人和工業化國家的兒童。這突顯了社會經濟因素和獲得足夠營養的機會的關鍵作用。綜合這些數據，可以全面理解各種形式的營養不良如何通過直接影響造血作用（由於特定的營養素缺乏）以及慢性營養不良對整體健康和貧血抵抗力的間接影響來增加低血紅素的風險。

解決營養缺乏和預防貧血的策略

  • 推廣食用富含鐵的食物（瘦肉、魚、家禽、豆類、強化穀物、深綠色葉類蔬菜）和富含維生素C的食物以促進鐵的吸收 1。建議避免在食用富含鐵的食物的同時食用鐵吸收抑制劑（麩皮、茶、咖啡、可可、鈣），並在醫療保健提供者建議時補充鐵劑 1。
  • 建議對嬰幼兒採取特定的預防措施，包括從4個月開始為純母乳餵養的嬰兒補充鐵劑，為非母乳餵養的嬰兒推廣使用強化鐵的配方奶，在6個月左右引入富含鐵的固體食物，限制1-5歲兒童的牛奶攝入量每天少於24盎司，並鼓勵食用富含維生素C的食物 25。
  • 世界衛生組織建議，在缺鐵性貧血高發地區，對6-23個月大的兒童（每日10-12.5毫克元素鐵）、學齡前兒童（每日30毫克）和學齡兒童（每日30-60毫克）每年連續3個月普遍補充鐵劑 11。
  • 為家長提供實用的飲食指南，強調避免給12個月以下的嬰兒餵食牛奶，限制較大兒童每天的牛奶攝入量少於2杯，餵食富含鐵的食物，並鼓勵攝入維生素C 26。
  • 建議口服鐵補充劑（治療缺鐵和IDA的劑量為3-6毫克/公斤/天，嚴重貧血的兒童應考慮更高的劑量），並提供飲食建議以增加富含鐵的食物的攝入並減少牛奶的攝入。還建議在貧血糾正後繼續補充至少3個月以補充鐵儲備，並定期監測血紅素和鐵蛋白水平 27。
  • 為有低鐵飲食或飲食失調的青少年提供飲食諮詢以鼓勵選擇富含鐵的食物，為他們提供心理社會支持服務，常規篩查貧血和缺鐵，並為高風險青少年提供鐵替代療法（口服或靜脈注射，取決於嚴重程度和個人需求）28。
  • 考慮針對特定營養缺乏症的建議（鐵：補充劑、飲食改變、強化；維生素B12：為素食者補充劑、解決吸收不良問題；葉酸：促進攝入富含葉酸的食物、強化）。

引用的著作

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