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一項涵蓋1256名患者的國際研究顯示,N端前腦利鈉肽(NT-proBNP)在急性心衰竭(HF)診斷與短期預後評估中具重要作用。研究發現,NT-proBNP水準在急性HF患者中顯著高於非HF患者,並且與症狀嚴重程度相關。使用年齡相關的切點(450、900和1800 pg/mL)可實現90%的敏感性和84%的特異性,而300 pg/mL的切點則能以98%的陰性預測值排除急性HF。NT-proBNP的高濃度還與短期死亡風險增加相關。
NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study
急性失代償心臟衰竭診斷與短期預後的 NT-proBNP 檢測:1256 名患者的國際匯總分析──NT-proBNP 國際合作研究
Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J. 2006;27(3):330-337. doi:10.1093/eurheartj/ehi631
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16293638/
Abstract
Aims
Experience with amino-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) testing for evaluation of dyspnoeic patients with suspected acute heart failure (HF) is limited to single-centre studies. We wished to establish broader standards for NT-proBNP testing in a study involving four sites in three continents.
Methods and results
Differences in NT-proBNP levels among 1256 patients with and without acute HF and the relationship between NT-proBNP levels and HF symptoms were examined. Optimal cut-points for diagnosis and prognosis were identified and verified using bootstrapping and multi-variable logistic regression techniques. Seven hundred and twenty subjects (57.3%) had acute HF, whose median NT-proBNP was considerably higher than those without (4639 vs. 108 pg/mL, P<0.001), and levels of NT-proBNP correlated with HF symptom severity (P=0.008). An optimal strategy to identify acute HF was to use age-related cut-points of 450, 900, and 1800 pg/mL for ages <50, 50–75, and >75, which yielded 90% sensitivity and 84% specificity for acute HF. An age-independent cut-point of 300 pg/mL had 98% negative predictive value to exclude acute HF. Among those with acute HF, a presenting NT-proBNP concentration >5180 pg/mL was strongly predictive of death by 76 days [odds ratio=5.2, 95% confidence interval (CI)=2.2–8.1, P<0.001].
Conclusion
In this multi-centre, international study, NT-proBNP testing was valuable for diagnostic evaluation and short-term prognosis estimation in dyspnoeic subjects with suspected or confirmed acute HF and should establish broader standards for use of the NT-proBNP in dyspnoeic patients.
摘要
目的
目前針對疑似急性心臟衰竭(HF)且出現呼吸困難患者的氨基末端腦鈉利尿肽(NT-proBNP)檢測經驗,主要限於單中心研究。我們希望通過一項涵蓋三大洲四個研究點的研究,建立更廣泛的 NT-proBNP 檢測標準。
方法與結果
研究分析了 1256 名患者中是否患有急性心臟衰竭的 NT-proBNP 水平差異,並探討了 NT-proBNP 水平與心臟衰竭症狀的關聯。透過自助法與多變數邏輯回歸技術,確定並驗證了診斷與預後的最佳臨界值。720 名患者(57.3%)患有急性心臟衰竭,其 NT-proBNP 中位數顯著高於未患病者(4639 vs. 108 pg/mL,P<0.001),且 NT-proBNP 水平與心臟衰竭症狀嚴重程度呈正相關(P=0.008)。最佳的急性心臟衰竭識別策略是根據年齡設立不同臨界值:50 歲以下 450 pg/mL、50 至 75 歲 900 pg/mL、75 歲以上 1800 pg/mL,這樣可以達到 90% 的敏感度與 84% 的特異度。年齡無關的臨界值 300 pg/mL 具有 98% 的陰性預測值,能有效排除急性心臟衰竭。對於急性心臟衰竭患者而言,若 NT-proBNP 水平超過 5180 pg/mL,預示 76 天內死亡的風險顯著增加(勝算比=5.2,95% 信賴區間=2.2–8.1,P<0.001)。
結論
在這項多中心的國際研究中,NT-proBNP 檢測對於疑似或確診急性心臟衰竭且出現呼吸困難的患者的診斷評估與短期預後估計具有重要價值,應當建立更廣泛的 NT-proBNP 使用標準。
引言
近來,B 型鈉尿肽(BNP)及其氨基末端片段 N 端前腦鈉尿肽(NT-proBNP)的使用,被發現對於呼吸困難患者的診斷與分類作為標準臨床評估的輔助工具非常有用,因為在急性失代償心臟衰竭(HF)患者中,這些標記物的濃度顯著較高。因此,鈉尿肽的血清檢測已被納入共識文件及心臟衰竭診斷與管理的指南中。
此前,在一項針對 1586 名患者的大規模研究中,已報告了 BNP 的使用經驗,該研究提供了有關這一標記物在多國患者群體中的有用信息。雖然也有數項類似設計的研究支持 NT-proBNP 在評估呼吸困難患者中的使用,但這些研究都限於單一中心,且患者數量有限。因此,目前尚未確立用於確診或排除急性失代償心臟衰竭的最佳 NT-proBNP 濃度。此外,對於急性失代償心臟衰竭情境下 NT-proBNP 在初期預測中的效用仍未定義,因為在此情境下非常高的鈉尿肽濃度可能會掩蓋其預後價值。
為釐清這些問題,我們進行了這項包含 1256 名患者的國際多中心分析,旨在確立用於診斷或排除急性心臟衰竭的最佳 NT-proBNP 臨界值,並評估在急性心臟衰竭情境下 NT-proBNP 升高的預後意義。
方法
組成研究
研究人群來自三個先前已報告的 NT-proBNP 檢測前瞻性臨床試驗,分別在紐西蘭基督城、西班牙巴塞隆納與美國波士頓進行,這些試驗均旨在探討 NT-proBNP 檢測在急診部(ED)呼吸困難患者中的應用。這三個前瞻性試驗的納入/排除標準相容,並收集了類似的臨床信息。此外,來自荷蘭馬斯垂克大學醫院的 367 名急性心臟衰竭患者的資料也被納入,這些患者來自一個先前未公開的登記資料庫,以完成 NT-proBNP 國際合作(ICON)數據集。
基督城研究包括 205 名因呼吸困難前來急診的患者。在此試驗中,盲測 NT-proBNP 濃度的結果與使用歐洲心臟病學會指南作出的最終診斷進行了比較。此次研究納入了 195 名資料完整的患者進行分析。巴塞隆納研究包括 100 名急診呼吸困難患者,盲測的 NT-proBNP 結果隨後與最終診斷進行比較,該診斷由一個醫生小組利用每位患者的所有臨床資料做出。最終,95 名患者資料完整並納入此次研究。與早期試驗類似,波士頓的「急診呼吸困難患者的 NT-proBNP 檢測研究」(PRIDE)是一項前瞻性、盲測的 NT-proBNP 檢測研究,針對 599 名急診呼吸困難患者進行調查。與紐西蘭和巴塞隆納研究相似,最終診斷由未得知 NT-proBNP 濃度的研究心臟科醫生依據從入院到 76 天隨訪期間的臨床資料作出。所有 PRIDE 研究患者均符合此次分析的條件。
此次分析的最後數據來源是馬斯垂克第二次充血性心臟衰竭登記資料庫(MARCH II)。該前瞻性登記資料庫包含 2003 年 1 月 1 日至 2004 年 3 月 15 日期間,因急性心臟衰竭和不同嚴重程度的呼吸困難而連續入住馬斯垂克大學醫院的患者。在登記的 419 名患者中,有 367 名患者的 NT-proBNP 初始數據可供分析,並被納入此次研究。
數據匯總方法
四個組成數據集中均包含相似的資料,包括標準人口統計學資料、既往病史與藥物治療、主要症狀和體徵(包括根據紐約心臟協會(NYHA)分類的呼吸困難嚴重程度)、體格檢查結果、血清化學檢查結果、放射學研究(通常是胸部 X 光片)、心電圖結果,以及 NT-proBNP 檢測結果。腎小球濾過率(GFR)使用改良的腎病飲食(MDRD)公式進行估算。
在 ICON 數據集中,急性心臟衰竭患者的生命狀況隨訪至入院後 76 天,隨訪率達 100%。基督城的患者透過查閱醫院記錄以及必要時聯繫照護者或患者,確定生命狀況。所有資料均通過新西蘭醫院信息服務和坎特伯雷地區衛生局病患管理系統數據庫進行核實。巴塞隆納的患者則通過查閱醫療記錄及電話隨訪確認生命狀況。波士頓的患者透過查閱醫院記錄及電話隨訪病患及/或其醫生進行生命狀況追蹤,並利用社會安全死亡索引進行核實。最後,馬斯垂克的患者透過查閱醫院記錄及市政廳的死亡報告,完成了所有死亡病例的追蹤。
NT-proBNP 檢測
在每項試驗中,血液樣本採集於 EDTA 試管中,並使用經驗證的商業免疫測定法(Elecsys® ProBNP,羅氏診斷,美國印第安納波利斯)測量 NT-proBNP,採用已建立的方法學。據報導,該測定法與具有生物活性的 BNP 交叉反應率低於 0.001%,在本報告中的組成研究中,其測試的變異係數介於 0.9% 至 5.5%。本報告中,NT-proBNP 濃度以 pg/mL 為單位表示(若需將 pg/mL 換算為 pmol/L,乘以 0.118)。
各機構均使用標準方法測量肌鈣蛋白 T(cTnT,Troponin T Stat®,羅氏診斷)。
統計分析
使用 χ2 檢定比較四個研究中的患者臨床特徵,類別資料使用 χ2 檢定,連續資料使用 Wilcoxon 秩和檢定。隨後,使用相似方法比較最終匯總分析中有急性心臟衰竭與無急性心臟衰竭患者之間的臨床特徵。使用 Spearman 相關分析探討左心室射血分數與對數轉換後的 NT-proBNP 濃度之間的相關性。對根據紐約心臟協會(NYHA)症狀嚴重程度及最終診斷分類的各組患者之間的 NT-proBNP 水平差異,使用 Kruskal–Wallis 檢定。這些分析使用 SPSS 軟體(SPSS Inc.,美國芝加哥)進行。
急性心臟衰竭的診斷或排除臨界值
NT-proBNP 診斷臨界值由邏輯回歸分析確定,並生成接收者操作特徵(ROC)曲線。在每種情況下,對數轉換的 NT-proBNP 濃度作為邏輯回歸中的單一自變數,為避免由於多重比較產生的虛假顯著結果,使用 Bonferroni 不等式將 α 閾值設定為 0.01,以顯著區分對數(NT-proBNP)回歸係數與零的差異(每個判定的臨界 α 值設為 0.01,所有臨界值的第一類錯誤聯合概率至多為 0.05)。
每次邏輯回歸中,對數轉換的 NT-proBNP 結果在單步前進中輸入,進入的尾端概率設為 P=0.01,移除的尾端概率設為 P=0.02。這些分析使用 STATA 統計軟體包(STATA Corp.,美國德州 College Station)進行。
每個估算程序均以 STATA 程式語言編碼,然後使用 STATA bootstrap 前綴命令,隨機重複取樣 100 次,估算每個 NT-proBNP 臨界值的 95% 信賴區間。這些信賴區間以 95% 下限和 95% 上限表示。自助樣本大小為 1256(即整個數據集的大小)。每個估算程序確定了一個急性心臟衰竭預測概率的閾值,以最大化預測精度,並對每個臨界值施加了不同的敏感度或特異度限制。該閾值隨後通過估算的邏輯回歸方程轉換為對數(NT-proBNP)閾值,然後進而轉換為 NT-proBNP 診斷臨界值,單位為 pg/mL。
臨界值的優化依據臨床考量。研究人群依年齡分為三個臨床上明顯不同的亞群。對於 50 歲以下的患者,因年輕患者心臟衰竭時的預期 NT-proBNP 值較低,且錯失年輕急性心衰患者的風險較大,設定 NT-proBNP 診斷急性心衰的臨界值敏感度至少為 95%。相反,75 歲以上的患者,則更重視最佳特異度,因為年齡相關的 NT-proBNP 基線濃度增加,且誤診與過度治療的風險更大。對於 50 至 75 歲的患者,則在敏感度與特異度之間尋求平衡,同時在這些限制下最大化預測精度。由於性別對 NT-proBNP 水平具有獨立影響,我們也檢驗了按性別(及年齡)進一步分類,以提高診斷準確性。
為了確定排除急性心臟衰竭的臨界值,使用與診斷相似的程序,找出具有最佳陰性預測值(NPV)的 NT-proBNP 濃度。由於陰性預測值受特異度的限制,因此需要設定合理的最低特異度,該限制在自助複製中設為 60%。此外,我們還檢驗了製造商推薦的排除心臟衰竭的臨界值。
急性心臟衰竭短期預後的臨界值
為了確定預測 76 天內死亡率的單一預後臨界值,再次使用對數轉換後的 NT-proBNP 作為唯一預測變數,在設置最低特異度限制的條件下,使用自助複製方法最大化預測精度,如同診斷臨界值的識別過程。一旦確定最佳臨界值,便將其納入多變數邏輯回歸分析中。
使用 STATA 的自助驗證程式 SWBOOT,進行 100 次自助複製的多變數逐步邏輯回歸,對 76 天內死亡率的候選預測因子進行分析。納入分析的因素包括數據來源、過去與現在的病史要素、症狀與體徵、藥物使用情況及診斷研究結果(包括放射檢查、心電圖、血液學和血液化學檢查的結果,尤其是 NT-proBNP 的數據)。
在 SWBOOT 運行後,經驗證的候選獨立變數再次逐步納入邏輯模型,方法與診斷臨界值分析相同。在此驗證過程中,邏輯回歸程序的設定略有不同,獨立變數進入模型的顯著性水準設定為常規篩選水準 0.05,移除變數的水準為 0.1。為防止第一類錯誤,使用 Bonferroni 不等式將統計檢驗的尾端概率設為 0.01,以進入模型,設為 0.02 以移除效應。使用 STATA 的自助估算來估算 76 天內死亡率的剩餘獨立預測因子的勝算比(OR)的 95% 信賴區間(CI)。
對於對數轉換後 NT-proBNP 與已判定為急性心衰或 76 天死亡率患者比例的對數線性問題,認為並非重大問題,因為每次邏輯回歸的擬合度已通過 Hosmer–Lemeshow 擬合度檢驗進行確認。
使用 Kaplan–Meier 生存曲線來比較根據 NT-proBNP 濃度分組的 76 天死亡率,並使用對數秩檢驗比較死亡率的顯著性。
所有統計分析中的 P 值均為雙尾,當複合結果小於 0.05 時,視為具有顯著性
結果
四個研究群體的基線人口統計資料、過去病史、藥物使用、症狀/體徵及實驗室檢查結果,反映了各研究中急性心臟衰竭(HF)的患病率(表 1)。值得注意的是,波士頓試驗的受試者年齡明顯低於基督城、巴塞隆納和馬斯垂克的患者(P<0.001)。表 1 詳細列出了這些數據來源的受試者的人口統計資料、過去病史、藥物使用、症狀/體徵、體格檢查結果及實驗室檢查結果。
診斷、症狀嚴重程度與 NT-proBNP 濃度
在這項匯總分析中的 1256 名呼吸困難患者中,720 名(57.3%)患有急性心衰,536 名(42.7%)則沒有。在未發生急性心衰的患者中,有 55 名(占總人數的 4.4%)曾被診斷為心衰。圖 1 詳述了急性心衰患者與非急性心衰患者之間 NT-proBNP 檢測結果的差異。急性心衰患者的 NT-proBNP 中位數為 4639 pg/mL,顯著高於既無急性心衰也無既往心衰患者的 NT-proBNP 中位數(108 pg/mL,P<0.001)。在無急性心衰的患者中,有 55 名患者在研究登記時存在既往心衰,但無急性加重。這 55 名患者的 NT-proBNP 濃度(949 pg/mL,四分位距 IQR=269–2590 pg/mL)明顯高於無既往心衰的患者。然而,急性失代償性心衰患者的 NT-proBNP 濃度顯著高於這 55 名無急性加重的既往心衰患者(P<0.001)。
在登記時患有急性心衰的 720 名患者中,55 名(7.6%)為 NYHA II 級症狀,348 名(48.3%)為 III 級症狀,317 名(44.0%)為 IV 級症狀。圖 2 顯示了 NYHA 症狀嚴重程度與 NT-proBNP 濃度之間的顯著相關性;隨著症狀嚴重度增加,NT-proBNP 的中位數顯著升高(P=0.008),儘管三組之間存在顯著重疊
左心室射血分數的影響
在 ICON 研究中 720 名急性心衰患者中,有 655 名(91%)具備左心室射血分數數據。圖 3 顯示了急性心衰患者左心室射血分數與 NT-proBNP 濃度的關聯;這些患者中,心室功能與鈉尿肽濃度之間存在中等但顯著的相關性(r=−0.289,P<0.001)。
在具備射血分數數據的患者中,當以 50% 的左心室射血分數為分類標準時,293 名(45%)患者的收縮功能保留,而其餘患者為急性心衰且收縮功能受損。與收縮功能受損的患者相比,收縮功能保留的急性心衰患者 NT-proBNP 濃度較低(3070 pg/mL,IQR=1344–7974 pg/mL;收縮功能受損者為 6536 pg/mL,IQR=2777–13407 pg/mL,P<0.001)。在收縮功能保留的患者中,NT-proBNP 的總體敏感度為 84%,而在收縮功能受損的患者中為 92%。在收縮性心衰診斷閾值以下的患者中,有 7 名(2.4%)的 NT-proBNP 濃度低於 300 pg/mL。
臨界值分析:急性心衰的識別
基於自助複製法,為了在 ICON 的廣泛年齡範圍中達到最佳診斷精度,我們選擇了針對年輕患者強調高敏感度、老年患者強調高特異度,以及對中年患者平衡敏感度與特異度的臨界值。為了最佳確認心衰診斷,我們發現將患者分為三個年齡組(<50 歲、50–75 歲、>75 歲)可達到最佳診斷準確性,且使用方便。自助複製方法證明,這種「三重臨界值」策略優於單一、與年齡無關的臨界值(1243 pg/mL)。
值得注意的是,儘管女性無急性心衰患者的 NT-proBNP 中位數略高(190 vs. 160 pg/mL,P=0.12),但女性急性心衰患者(n=350;NT-proBNP 中位數 5801 pg/mL,四分位距 IQR=2300–12149 pg/mL)與男性急性心衰患者(n=370;5645 pg/mL,IQR=2411–11215 pg/mL;P=0.66)間無顯著差異,且將性別分層加入年齡分析中對敏感度無進一步提升。
圖 4 顯示了基於年齡的診斷策略的 ROC 曲線。在年齡 <50(n=184)、50–75(n=537)和 >75 歲(n=535)的患者中,NT-proBNP 診斷急性心衰的 ROC 曲線下面積分別為 0.99、0.93 和 0.86(均 P<0.0001)。
自助驗證的最佳臨界值(95% CI)分別為:<50 歲患者為 450 pg/mL(145–1463 pg/mL),50–75 歲為 900 pg/mL(676–1244 pg/mL),>75 歲為 1800 pg/mL(1281–2641 pg/mL)。這些單純依年齡確定的臨界值的診斷敏感度、特異度、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)和準確度見表 2。總體而言,該確認策略的敏感度為 90%,特異度為 84%,PPV 為 88%,確認急性心衰的準確度為 86%。
臨界值分析:排除急性心衰
我們檢驗了製造商推薦的臨界值,即 <75 歲患者為 125 pg/mL、≥75 歲患者為 450 pg/mL,結果發現其總體 NPV 為 95%。經過檢驗多種年齡相關的排除策略後,我們發現在我們的隊列中,使用單一臨界值排除急性心衰更為優越。300 pg/mL 的臨界值(95% CI=241–369)顯示出 99% 的敏感度、60% 的特異度和 98% 的 NPV(見表 2)。
NT-proBNP 的預後意義
在此次分析的 1256 名患者中,109 名(8.6%)於 76 天內死亡,其中 89 名(81.7%)患有急性心衰。急性心衰患者中,76 天內死亡的患者 NT-proBNP 中位數(10426 pg/mL,IQR=5611–23818 pg/mL)明顯高於存活患者(4873 pg/mL,IQR=2204–10897 pg/mL,P<0.001)。
對急性心衰患者(n=720)進行 ROC 分析,以識別預測短期死亡率的最佳 NT-proBNP 臨界值。結果顯示,NT-proBNP 預測 76 天內死亡的 ROC 曲線下面積(AUC)為 0.76(P<0.0001),最佳 NT-proBNP 臨界值為 5180 pg/mL,該臨界值對預測短期死亡的敏感度為 68%,特異度為 72%,PPV 為 19%,NPV 為 96%。
多變數分析:死亡率
表 3 詳述了通過自助複製法識別出的急性心衰患者死亡率的主要預測因子,包括 cTnT、NT-proBNP、血紅素和腎功能的檢測結果以及年齡。這些因子隨後納入多變數邏輯回歸分析,以確定其對急性心衰患者死亡率的顯著性。儘管年齡(OR=1.03,95% CI=1.0–1.05,P=0.02)和血清肌酐(OR=1.35,95% CI=1.02–1.81,P=0.036)在多變數分析中顯著,但基於嚴格的 Bonferroni 標準(尾端 P≤0.01)被排除。因此,表 4 列出了 76 天內急性心衰患者死亡的最終獨立預測因子;在急性心衰患者(n=720)中,76 天內死亡的獨立預測因子包括血紅素(OR=0.92,95% CI=0.87–0.97)、cTnT>0.03 ng/mL(OR=3.4,95% CI=1.6–5.2)和 NT-proBNP>5180 pg/mL(OR=5.2,95% CI=2.2–8.1)。
圖 5 顯示了 Kaplan–Meier 生存曲線,展示了 NT-proBNP 超過或低於 5180 pg/mL 的急性心衰患者在 76 天內死亡率的差異。到 76 天時,兩組患者的存活率之間存在顯著差異(對數秩檢驗,P<0.00001),且生存曲線從早期便開始分歧,並持續到 76 天結束。
討論
我們的研究結果顯示,NT-proBNP 對於呼吸困難患者急性心衰的診斷與排除具有重要意義,並提供了有關年齡分層的重要指導,以提高年輕患者的診斷敏感度,同時保留對老年呼吸困難患者及疑似急性心衰患者的測試特異度。此外,我們的數據顯示,NT-proBNP 不僅有助於診斷,還能強力預測急性心衰患者的短期死亡風險。NT-proBNP 濃度顯著升高的患者,其 76 天內的死亡風險增加超過五倍。
年齡分層提高鈉尿肽檢測準確性的觀察得到了支持,因為研究顯示 NT-proBNP 與 BNP 的濃度隨年齡增長而升高。這可能是由於年齡相關的左心室順應性變化以及腎小球濾過率(GFR)下降所致。儘管年齡分層改善了 NT-proBNP 對急性心衰診斷的識別能力,但我們發現排除急性心衰時不需要年齡分層。NT-proBNP 的確認和排除臨界值將幫助臨床醫師在評估呼吸困難患者時更自信地使用該標記物,對於年輕患者保留敏感度,對老年患者則優化特異度。
值得注意的是,儘管年齡分層可能增加老年患者的「灰色地帶」比例(即 NT-proBNP 水平低於急性心衰診斷臨界值,但高於排除臨界值),但我們的數據顯示,實際上「灰色地帶」的總體發生率僅為 16%,低於 BNP 單一臨界值診斷報告的 26%。在「灰色地帶」的情況下,通常需要臨床判斷來確定正確診斷,包括考慮如非收縮性心衰或肥胖等可能導致 NT-proBNP 水平低於預期的情況。我們的分析中,非收縮性心衰患者的 NT-proBNP 濃度顯著較低,且確認急性心衰的敏感度下降。然而,97% 以上的非收縮性心衰患者的 NT-proBNP 水平仍高於 300 pg/mL 的排除臨界值。
我們研究中大量急性心衰與非急性心衰患者的存在,使我們能進一步探討性別與 NT-proBNP 濃度之間的關係。眾所周知,年長女性的 NT-proBNP 濃度高於同齡男性,可能與女性中舒張功能異常的高發病率或更顯著的 GFR 年齡相關下降有關。無論在急性心衰患者還是非急性心衰患者中,我們都未觀察到性別相關的 NT-proBNP 濃度顯著差異,且將性別分層加入年齡分析中未進一步提升診斷價值。
入院時的 NT-proBNP 濃度是急性心衰患者短期死亡率的強烈預測因子,其在多變數模型中甚至超過了傳統死亡風險因素如年齡或 NYHA 分級的預測影響。先前的研究已描述了 NT-proBNP 對慢性心衰門診患者預後的重要性,但對於急性心衰加重患者的風險分層,NT-proBNP 檢測的作用仍不完全清楚。大多數分析檢查了治療後 NT-proBNP 持續升高的風險,但涉及的樣本數量相對較少。而我們的研究則證明,NT-proBNP 在初期評估中具有重要作用,即使急性心衰患者的 NT-proBNP 濃度幾乎普遍升高,我們的數據仍顯示,NT-proBNP 濃度顯著升高(接近心衰患者的中位數以上)是預測 2 個月內死亡的最強單一指標。
儘管比較研究數量有限,NT-proBNP 與 BNP 都在各類患者中提供了重要的診斷與預後信息。選擇使用哪一種標記物應基於其分析性能差異、醫療機構的需求及臨床醫師對檢測結果的熟悉度。
我們研究的局限性包括,作為一項匯總分析,缺乏預先定義的終點,儘管各數據來源的設計與目標相似。此外,將近一半的受試者來自單一研究,這對匯總分析中的人口統計學和結果產生了影響。儘管 ICON 研究中的每位患者都存在呼吸困難,使用 NYHA 分級進行進一步分層是一種主觀測量,受多種因素影響,包括評估者的意見。醫生對疾病嚴重程度的估計不充分,這或可解釋 NT-proBNP 濃度在不同 NYHA 分級之間的顯著重疊。
總結而言,我們這項針對疑似急性心衰患者的 NT-proBNP 檢測大型國際分析,證明了其在診斷與排除急性心衰中的效用,並展示了其對急性心衰患者短期死亡風險評估的重要性。
圖 1 ICON 研究中不同診斷組別的 NT-proBNP 值。 圖 2 急性心衰患者的 NT-proBNP 中位數濃度,按 NYHA 症狀嚴重程度分類表示。方框代表四分位距(IQR),觸鬚代表每個類別中的第 5 和第 95 百分位數。 圖 3 655 名急性心衰且具備左心室射血分數資料的患者中,收縮功能與 NT-proBNP 濃度之間的線性回歸關係。 圖 4 基於 NT-proBNP 診斷急性心衰的 ROC 曲線,涵蓋三個年齡組別。圖中顯示,NT-proBNP 在每個年齡組別中的曲線下面積(AUC)均較高。 [button text=”圖 5 Kaplan–Meier 生存曲線顯示急性心衰患者(n=720)在初次就診後 76 天內的存活率,按 NT-proBNP 濃度分類(對數秩檢驗,P<0.001)。" link="https://oup.silverchair-cdn.com/oup/backfile/Content_public/Journal/eurheartj/27/3/10.1093_eurheartj_ehi631/3/m_ehi63105.jpeg?Expires=1732351536&Signature=uDcFNRdA461zbpZk0G4I-tBEtb3kEdLGqHyTrcoQYQn2JFYL8ef2kR~eWxhxmimIK-HMPZK7h6Bx8UywmEBh8JIIGbH5PYTmF-A6PJoGRtPNS~4psoDKXF4brBgBpucV~uGEzNvyCyo9cBGbaANG~gDI~8iuMUaAgaTXLoPQWTFWeIT8z--eVz412OoH0nQQIWfOvPRZybxZBI8~dXQsyuLlgoRgPQ4-DK5ShPUifOMnCSd~V7iL-yPZUqPaPs-TiuN7VdlR-4xcoj3uB3Wqjp8A4pAuCxHsiwTDDpSsUsAZfKnLpDJNCMNAJtROAWjRz6JoLHN0aIdvkfa68qsbRA__&Key-Pair-Id=APKAIE5G5CRDK6RD3PGA"] [divider width="1000px" height="1px" color="rgb(133, 133, 133)"] [button text="表 1 1256 名研究對象的基線人口統計資料、過去病史、症狀與體徵、體格檢查結果及實驗室檢測結果,按研究中心來源分類。" style="outline"] [ux_image id="9379" image_size="original"] [ux_image id="9378" image_size="original"] [button text="表 2 呼吸困難患者診斷或排除急性心衰的最佳 NT-proBNP 臨界值。" style="outline"] [ux_image id="9380"] [button text="表 3 根據 100 次自助複製分析,急性心衰患者死亡率的五大主要預測因子。" style="outline"] [ux_image id="9381" image_size="original" width="74"] [button text="表 4 急性心衰患者 76 天內死亡的獨立預測因子。" style="outline"] [ux_image id="9382" image_size="original" width="73"] [divider width="1000px" height="1px" color="rgb(133, 133, 133)"]參考文獻
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