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心臟支架術後怎麼吃藥？抗凝與抗血栓治療新趨勢一次看！

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3 月

心臟支架術後抗栓治療至關重要，通常先採用雙重抗血小板治療（DAPT）6-12個月，隨後長期使用單一抗血小板藥物（如阿斯匹靈）。若患者合併心房顫動等適應症，則可能需要口服抗凝血劑（OAC），並透過INR監測確保安全。新型口服抗凝劑（NOACs）較華法林更穩定，無需頻繁監測。對需長期服用華法林者，可考慮在家自我檢測INR，提高便利性與依從性，同時降低血栓與出血風險。

冠狀動脈疾病（CAD）及其經皮冠狀動脈介入治療（PCI）與支架植入已成為常見的治療方式。在PCI手術後，為了預防支架內血栓形成和後續的心血管事件，抗栓治療扮演著至關重要的角色。抗栓治療主要分為抗血小板藥物和抗凝血藥物。本報告旨在探討心臟支架手術後是否需要長期服用抗凝血藥物、服藥期間應如何監控凝血指數，以及在家自我檢測與定期回診檢測的比較分析。本報告基於學術研究文獻與具公信力的醫療機構發布的治療指南進行分析與總結。

心臟支架手術後抗血小板治療的角色

雙重抗血小板治療（DAPT）

在冠狀動脈支架植入後，特別是藥物塗層支架（DES），為了有效預防支架內血栓形成，雙重抗血小板治療（DAPT）是至關重要的。DAPT通常包含阿斯匹靈和一種P2Y12受體抑制劑，如氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷 1。支架植入會對血管壁造成損傷，激活血小板並促進血栓形成。DAPT通過抑制不同的血小板活化途徑，產生協同作用，顯著降低急性、局部血栓事件（如支架血栓）的風險 2。早期的研究已證實，相較於單獨使用阿斯匹靈或阿斯匹靈與華法林的組合，DAPT能更有效地降低支架植入後一個月內的血栓事件發生率 4。

隨著支架技術的發展，對支架血栓形成的風險有了更深入的理解，包括早期、晚期和極晚期血栓。早期的DES由於可能與較高的晚期和極晚期支架血栓風險相關，因此DAPT的持續時間最初被認為需要更長 1。然而，隨著第二代DES的出現，其在降低再狹窄率的同時，也降低了晚期支架血栓的風險 5。

DAPT的持續時間：權衡缺血與出血風險

目前，對於PCI術後DAPT的最佳持續時間存在一定的爭議。臨床指南建議，在DES植入後至少需要6至12個月的治療，但更長時間的DAPT可能對某些患者有益 8。歐洲心臟病學會（ESC）指南建議，對於接受第二代DES治療的穩定型冠狀動脈疾病（CAD）患者，6個月的DAPT是合理的 1。而美國指南則建議在DES植入後至少12個月的DAPT 8。對於急性冠狀動脈症候群（ACS）患者，雖然DAPT的最佳持續時間仍有爭議，但普遍認為應至少持續1年 1。

多項臨床試驗比較了不同DAPT持續時間的療效和安全性。例如，PRODIGY試驗顯示，對於接受DES的患者，24個月的DAPT並未比6個月的DAPT更有效，但出血事件（包括危及生命的出血）顯著增加 1。ISAR-SAFE試驗則發現，PCI術後6個月的DAPT與12個月的DAPT相比，其淨臨床結果相似，但6個月DAPT組的出血風險較低 1。DAPT試驗是規模最大的相關研究之一，結果顯示，延長DAPT至18至48個月可以顯著降低心肌梗塞和支架血栓的風險，但同時也會增加主要出血的風險 7。這表明，在降低血栓事件和增加出血風險之間存在一個難以平衡的點 5。

因此，DAPT的最佳持續時間並非一概而論，需要根據患者個體的缺血和出血風險進行評估和調整 3。對於出血風險較低的患者，在支架植入一年後沒有發生心血管事件的情況下，延長DAPT可能更優，以預防心肌梗塞 8。然而，對於高出血風險的患者，較短的DAPT持續時間（例如1至3個月）後續單一抗血小板治療可能是更安全的選擇 1。臨床醫生可以使用風險評分工具（如DAPT評分）來輔助決策，但這些工具的準確性仍有提升空間 8。

長期單一抗血小板治療

在完成初始的DAPT治療後，通常建議長期使用單一抗血小板藥物（通常是阿斯匹靈）作為二級預防 13。雖然DAPT在支架植入後的短期內對於預防支架血栓至關重要，但隨著時間的推移，支架內皮化逐漸完成，支架血栓的風險降低，而長期使用單一抗血小板藥物足以預防一般的動脈粥樣硬化事件 13。

長期抗凝血治療的考量

PCI術後抗凝血治療與抗血小板治療的區別

在沒有其他特定適應症的情況下，PCI術後通常不建議常規長期抗凝血治療 13。預防支架相關的缺血事件（主要是支架血栓）的標準治療是抗血小板治療，包括DAPT和後續的單一抗血小板治療 4。抗凝血藥物的作用機制與抗血小板藥物不同，它們主要通過影響凝血因子來抑制凝血過程，通常用於存在更高全身性血栓栓塞風險的情況。

PCI術後長期口服抗凝血劑（OAC）的適應症

儘管如此，某些特定的臨床情況下，PCI術後的患者可能需要長期口服抗凝血劑（OAC），例如心房顫動（AF）、機械性心臟瓣膜、靜脈血栓栓塞（VTE）或左心室血栓 9。在這些患者中，抗栓治療的策略更加複雜，因為同時使用抗血小板藥物和抗凝血藥物會顯著增加出血的風險 13。

過去，對於同時需要抗凝血和抗血小板治療的患者，通常採用「三聯療法」（阿斯匹靈、P2Y12抑制劑和OAC）。然而，研究表明，三聯療法會顯著增加出血風險 13。因此，目前的趨勢是盡可能縮短三聯療法的時間，並傾向於使用「雙聯療法」（P2Y12抑制劑和OAC），特別是使用新型口服抗凝血劑（NOACs）時 3。對於患有心房顫動並接受PCI的患者，NOACs由於其較好的安全性（降低出血風險），越來越多地被推薦作為OAC的首選 18。

使用華法林監控凝血指數

國際標準化比值（INR）的作用

華法林是一種維生素K拮抗劑，其抗凝血效果通過國際標準化比值（INR）進行監測 26。INR是一種標準化的凝血酶原時間（PT）結果，可以消除不同實驗室和不同試劑之間PT結果的差異 26。對於因其他原因（如心房顫動）需要在支架植入後服用華法林的患者，典型的治療目標INR範圍通常為2.0-3.0，對於機械性心臟瓣膜患者可能需要更高的目標範圍（例如2.5-3.5） 20。

華法林的治療窗較窄，容易受到飲食、藥物相互作用等多種因素的影響，因此需要定期監測INR，以確保其在有效預防血栓形成的同時，避免過度抗凝導致出血 26。

傳統監測：定期回診檢測

傳統上，INR的監測通過定期在醫生辦公室或抗凝血門診進行靜脈血液採樣來完成 26。對於病情穩定的患者，監測頻率通常為每4-6週一次，但在治療初期或調整劑量期間可能需要更頻繁地監測 26。然而，頻繁的回診檢測可能會給患者帶來不便，例如需要安排時間、交通、等待等 29。

使用新型口服抗凝血劑（NOACs）監控凝血指數

NOACs相較於華法林的優勢

新型口服抗凝血劑（NOACs），如達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，已成為華法林在許多需要口服抗凝治療的患者中的替代選擇 3。相較於華法林，NOACs具有更可預測的藥代動力學和藥效學特性，因此抗凝效果更穩定 25。

NOACs的監測考量

由於NOACs的藥效可預測，通常不需要像華法林那樣進行常規的凝血功能監測 25。在大多數情況下，不需要常規檢測INR來調整NOACs的劑量。然而，在某些特定情況下，例如評估手術前的出血風險或懷疑藥物過量時，可以使用特定的凝血功能檢測（例如，Xa因子抑制劑的抗Xa活性，達比加群的稀釋凝血酶時間），但這些檢測並非常規管理的一部分 34。NOACs無需常規監測凝血功能的特性，為患者和臨床醫生提供了更便捷的抗凝管理方式 25。

在家自我檢測INR：比較分析

有效性和安全性

越來越多的證據表明，對於經過良好篩選和培訓的患者，在家進行INR自我檢測（PST），無論是否進行自我劑量調整，其有效性和安全性至少與診所檢測相當 31。研究顯示，PST可以提高患者INR在治療範圍內的時間（TTR），這可能降低血栓栓塞事件的風險，並可能減少出血併發症 26。然而，也有研究表明，家庭檢測和診所檢測的結果相似 40。需要注意的是，家庭檢測的INR值在高INR水平（高於4.0-4.5）時可能與實驗室檢測結果存在差異，此時可能需要通過實驗室檢測進行確認 31。

便利性和可及性

在家進行INR檢測具有顯著的便利性，患者可以在家中、工作場所或旅行時進行檢測，無需頻繁前往診所 26。這對於行動不便、居住在偏遠地區、工作繁忙或經常旅行的患者尤其有益 30。一些遠程INR監測計劃還可以方便患者將檢測結果報告給醫生 42。

準確性和可靠性

研究數據顯示，家用INR檢測設備與實驗室檢測結果之間具有良好的相關性，大部分結果都在可接受的範圍內 40。為了確保結果的準確性，正確使用設備、儲存試紙和採集血樣至關重要 41。獲得監管機構（如FDA）批准的家用檢測設備，在正確使用時，已證明其準確性與實驗室儀器相當 26。

成本效益

一些研究表明，相較於常規護理甚至抗凝血門診，家庭INR自我檢測可能具有成本效益，尤其是在考慮到血栓栓塞事件和住院次數減少的情況下 27。成本效益可能取決於檢測頻率和具體的醫療保健系統 44。雖然設備和試紙的初始成本可能是一個因素，但通常可以通過保險獲得報銷 31。

患者依從性和適用性

成功的家庭INR自我檢測需要患者接受充分的教育、培訓和具有良好的動機 26。適用於家庭檢測的患者通常具有良好的抗凝治療依從性、能夠進行自我檢測以及INR值相對穩定 26。而視力問題、觸覺功能障礙、嚴重震顫或認知障礙等情況可能不適合進行家庭檢測 26。

抗凝血治療與監測的臨床指南與建議

主要的醫學學會和機構（如AHA、ACC、ESC、CCS）發布的指南建議，PCI術後的抗栓治療應根據患者的缺血和出血風險以及是否存在其他需要抗凝治療的疾病（如心房顫動）進行個體化評估 4。對於患有心房顫動並接受PCI的患者，由於NOACs具有較好的安全性，通常優先於華法林 18。指南還建議，在必要時，應盡可能縮短三聯療法（OAC加DAPT）的持續時間，並傾向於使用雙聯療法（OAC加單一抗血小板藥物，首選P2Y12抑制劑如氯吡格雷） 3。

對於需要服用華法林的患者，INR監測至關重要。家庭INR自我檢測已被認為是適用患者的一種安全有效且方便的替代方案 20。然而，患者需要接受充分的培訓，並證明其能夠正確使用設備並報告結果。

結論與建議

總而言之，心臟支架手術後是否需要長期服用抗凝血藥物取決於患者是否存在其他特定的適應症，如心房顫動或機械性心臟瓣膜。對於沒有這些適應症的患者，標準的治療方案是DAPT，然後是單一抗血小板藥物。

對於需要服用華法林的患者，監測凝血指數至關重要。在家進行INR自我檢測對於經過適當篩選、教育和依從性良好的患者來說，是一種安全、有效且方便的選擇，可以提高INR在治療範圍內的時間，並可能改善臨床結果。NOACs由於其藥效的可預測性，對於許多患有心房顫動並接受PCI的患者來說，是比華法林更優的選擇，因為它們不需要常規的凝血功能監測。

最終的抗栓治療和監測策略應根據患者個體的缺血和出血風險、合併症以及患者的偏好進行個體化制定。醫療專業人員應與患者充分溝通，共同決定最適合的管理方案，並強調患者教育的重要性。

引用的著作

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  31. INR 自我測試 – 抗凝血中心卓越機構，檢索日期：3 月 25, 2025， http://acforum-excellence.org/sites/default/files/Patient%20Self%20Testing%20Overview%20.pdf
    INR Self Testing – Anticoagulation Centers of Excellence, 檢索日期：3月 25, 2025， http://acforum-excellence.org/sites/default/files/Patient%20Self%20Testing%20Overview%20.pdf
  32. 心臟血管支架置放後的非維生素 K 拮抗劑口服抗凝劑 (NOACs)，檢索日期：3 月 25, 2025， https://www.cochrane.org/CD013252/VASC_non-vitamin-k-antagonist-oral-anticoagulants-noacs-after-heart-vessel-stent-placement
    Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) after a heart vessel stent placement, 檢索日期：3月 25, 2025， https://www.cochrane.org/CD013252/VASC_non-vitamin-k-antagonist-oral-anticoagulants-noacs-after-heart-vessel-stent-placement
  33. 心房顫動中冠狀動脈支架植入後的抗血栓治療：包含 NOAC 和 P2Y12 抑制劑的雙重療法已準備好進入主流！, 檢索日期：3 月 25, 2025， https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6976507/
    Antithrombotic therapy after coronary artery stenting in atrial fibrillation: dual therapy encompassing NOAC plus P2Y12 inhibitor is ready for prime time!, 檢索日期：3月 25, 2025， https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6976507/
  34. 急性冠狀動脈綜合症後非維生素 K 拮抗口服抗凝劑：有何作用？ – 介入心臟病學評論 (ICR)，檢索日期：3 月 25, 2025， https://www.icrjournal.com/articles/non-vitamin-k-antagonist-oral-anticoagulant-after-acute-coronary-syndrome-there-role-0?language_content_entity=en
    Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant After Acute Coronary Syndrome: Is There a Role? – Interventional Cardiology Review (ICR), 檢索日期：3月 25, 2025， https://www.icrjournal.com/articles/non-vitamin-k-antagonist-oral-anticoagulant-after-acute-coronary-syndrome-there-role-0?language_content_entity=en
  35. 門診抗凝治療更新指導方針 | AAFP，檢索日期：3 月 25, 2025， https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0415/p556.html/1000
    Updated Guidelines on Outpatient Anticoagulation | AAFP, 檢索日期：3月 25, 2025， https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0415/p556.html/1000
  36. 口服抗凝治療的自我監測和自我管理 – PMC – PubMed Central，檢索日期：3 月 25, 2025， https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8078378/
    Self‐monitoring and self‐management of oral anticoagulation – PMC – PubMed Central, 檢索日期：3月 25, 2025， https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8078378/
  37. 機械心臟瓣膜置換與 INR 家庭測試：11 個重要事實，檢索日期：3 月 25, 2025， https://www.heart-valve-surgery.com/learning/mechanical-replacement-inr-home-testing/
    Mechanical Heart Valve Replacements & INR Home Testing: Top 11 Facts, 檢索日期：3月 25, 2025， https://www.heart-valve-surgery.com/learning/mechanical-replacement-inr-home-testing/
  38. 家用凝血酶原時間監測設備 | Excellus BlueCross BlueShield，檢索日期：3 月 25, 2025， https://provider.excellusbcbs.com/documents/d/global/exc-prv-home-prothrombin-time-monitor-device
    Home Prothrombin Time Monitoring Device | Excellus BlueCross BlueShield, 檢索日期：3月 25, 2025， https://provider.excellusbcbs.com/documents/d/global/exc-prv-home-prothrombin-time-monitor-device
  39. 抗凝血管理服務病人自我測試，檢索日期：3 月 25, 2025， https://acforum-excellence.org/Resource-Center/resource_files/-2018-09-18-072731.pdf
    ANTICOAGULATION MANAGEMENT SERVICE PATIENT SELF-TESTING, 檢索日期：3月 25, 2025， https://acforum-excellence.org/Resource-Center/resource_files/-2018-09-18-072731.pdf
  40. 凝血酶原時間（INR）家用測試設備 – 醫療臨床政策公報 | Aetna，檢索日期：3 月 25, 2025， https://www.aetna.com/cpb/medical/data/100_199/0173.html
    Prothrombin Time (INR) Home Testing Devices – Medical Clinical Policy Bulletins | Aetna, 檢索日期：3月 25, 2025， https://www.aetna.com/cpb/medical/data/100_199/0173.html
  41. 使用家用 INR 測試儀的病人和護理人員提示 | FDA，檢索日期：3 月 25, 2025， https://www.fda.gov/medical-devices/warfarin-inr-test-meters/tips-patients-and-caregivers-using-inr-test-meters-home
    Tips for Patients and Caregivers Using INR Test Meters at Home | FDA, 檢索日期：3月 25, 2025， https://www.fda.gov/medical-devices/warfarin-inr-test-meters/tips-patients-and-caregivers-using-inr-test-meters-home
  42. INR 自我監測服務 – 雅培心血管，檢索日期：3 月 25, 2025， https://www.cardiovascular.abbott/us/en/patients/treatments-therapies/inr-services.html
    INR Self-Monitoring Services – Abbott Cardiovascular, 檢索日期：3月 25, 2025， https://www.cardiovascular.abbott/us/en/patients/treatments-therapies/inr-services.html
  43. 準備進行自我測試，檢索日期：3 月 25, 2025， https://www.gobio.com/wp-content/uploads/2023/04/Remote-INR-Get-Started-220-0657-01-Rev-C-2.7.23-Fillable.pdf
    Ready for self-testing, 檢索日期：3月 25, 2025， https://www.gobio.com/wp-content/uploads/2023/04/Remote-INR-Get-Started-220-0657-01-Rev-C-2.7.23-Fillable.pdf
  44. 患者自我測試是實驗室 INR 監測的可靠且可接受的替代方案 | 請求 PDF – ResearchGate，檢索日期：3 月 25, 2025， https://www.researchgate.net/publication/8092195_Patient_self-testing_is_a_reliable_and_acceptable_alternative_to_laboratory_INR_monitoring
    Patient self-testing is a reliable and acceptable alternative to laboratory INR monitoring | Request PDF – ResearchGate, 檢索日期：3月 25, 2025， https://www.researchgate.net/publication/8092195_Patient_self-testing_is_a_reliable_and_acceptable_alternative_to_laboratory_INR_monitoring
  45. 患者自我測試是實驗室 INR 監測的可靠且可接受的替代方案，檢索日期：3 月 25, 2025， https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15638860/
    Patient self-testing is a reliable and acceptable alternative to laboratory INR monitoring, 檢索日期：3月 25, 2025， https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15638860/
  46. 在家與診所的 INR 監測：來自家庭 INR 研究（THINRS）的成本效用分析 – PubMed Central，檢索日期：3 月 25, 2025， https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4978674/
    At-Home Versus In-Clinic INR Monitoring: A Cost–Utility Analysis from The Home INR Study (THINRS) – PubMed Central, 檢索日期：3月 25, 2025， https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4978674/
  47. 自我監測華法林是安全且具成本效益的 – NIHR 證據，檢索日期：3 月 25, 2025， https://evidence.nihr.ac.uk/alert/self-monitoring-of-warfarin-is-safe-and-cost-effective/
    Self-monitoring of warfarin is safe and cost-effective – NIHR Evidence, 檢索日期：3月 25, 2025， https://evidence.nihr.ac.uk/alert/self-monitoring-of-warfarin-is-safe-and-cost-effective/
  48. PCI 後的抗血小板治療：去階段化的藝術與科學 | 循環，檢索日期：3 月 25, 2025， https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067767
    Antiplatelet Therapy After PCI: The Art and Science of De-Escalation | Circulation, 檢索日期：3月 25, 2025， https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067767
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